Per saperne di più

I contenuti di questa sezione offrono ulteriori informazioni sugli argomenti trattati nelle sezioni precedenti. Gli approfondimenti possono aiutare la donna a comprendere meglio l’evoluzione della sua gravidanza e a compiere le scelte che le si propongono lungo il percorso nascita.
Le informazioni e le evidenze scientifiche qui raccolte sono utili soprattutto se integrate con le spiegazioni che si possono ricevere nel colloquio con gli operatori sanitari (ostetrica, ginecologo, medico, pediatra).

Contenuti della sezione:
• Stili di vita e gravidanza

• Anamnesi

• La crescita del feto

• Ecografie

• Diagnostica prenatale

• Bilancio di salute materno-fetale presso il Punto Nascita

• La gravidanza tra 37 e 41 settimane

• Fisiologia del travaglio e del parto

• I primi giorni dopo la nascita

• Fisiologia dell’allattamento al seno

• Puerperio

• Diventare padre

• A casa con il bambino

• Glossario dei termini tecnici

• Siti consigliati

 

 

Stili di vita e gravidanza

La gravidanza è un periodo in cui si è più motivati a seguire uno stile di vita sano, dal quale possono trarre vantaggio la salute attuale e futura della mamma e del bambino. Molti fattori contribuiscono a definire uno stile di vita. In particolare: l’alimentazione, l’attività fisica, i ritmi abituali, l’uso di integratori e l’uso di sostanze dannose.

Alimentazione

L’alimentazione concorre al buon andamento della gravidanza, all’accrescimento del feto e alla salute futura del bambino. Il modo di alimentarsi fa parte delle abitudini e delle tradizioni di ciascuno. Le conoscenze nella scienza dell’alimentazione sono in rapida evoluzione per cui si consiglia di confrontarsi con l’ostetrica sulle proprie abitudini alimentari sapendo che l’alimentazione è fondamentale nel periodo pre concezionale, durante la gravidanza, e nella educazione alimentare del bambino fin dalla nascita. In gravidanza, se non ci sono state nel corso della vita grosse variazioni di peso corporeo o periodi di anoressia, bulimia1, carenze nutrizionali, non sono necessarie modifiche sostanziali dell’alimentazione. Gli ormoni della gravidanza guidano naturalmente la donna verso un’alimentazione adeguata: il desiderio o il rifiuto di alcuni cibi rispetto ad altri, la diversa percezione del gusto, l’esigenza di aumentare il numero dei pasti e diminuirne la quantità, ne sono un segnale.
Se si seguono diete particolari è bene informare l’ostetrica/ginecologo.

Alimenti

Le norme di buon comportamento alimentare valide in ogni fase della vita sono valide anche in gravidanza.
Occorre:
• preferire un’ampia varietà di alimenti come verdura, frutta (5 porzioni frazionate nella giornata, meglio se di stagione), pane, pasta, riso e altri cereali, latticini, carne, uova, pesce, che garantiscono l’apporto di nutrienti, vitamine, sali minerali e fibre
• evitare digiuni e pasti eccessivamente abbondanti
• bere molta acqua (almeno un litro e mezzo al giorno), soprattutto fuori pasto
• consumare con moderazione dolci, grassi di origine animale, zucchero, sale
• consumare con moderazione cioccolato, caffè e the per il loro contenuto di caffeina
• mangiare possibilmente cibi freschi o ben cotti quando non si è certi dell’igiene nella preparazione
• evitare cibi preconfezionati che lascino dubbi sull’igiene nella preparazione o conservazione
• riscaldare i cibi in modo che siano completamente e uniformemente caldi
• preferire i piatti preparati sul momento a quelli già pronti e in esposizione quando si mangia al bar o al ristorante.

Sulla alimentazione della donna in gravidanza vi sono molte false credenze ed è possibile imbattersi in consigli discordanti, anche perché non su tutto sono disponibili informazioni scientifiche di buona qualità.
Talvolta per necessità, per impegni lavorativi o per il fascino di alcuni messaggi commerciali, nell’alimentazione quotidiana si sono via via introdotti alimenti nemici della salute e dell’ambiente.
La gravidanza può essere il momento giusto per ripensare l’alimentazione di tutta la famiglia orientandosi verso cibi sani e sostenibili.

Igiene degli alimenti

Durante la gravidanza acquista un’importanza particolare l’igiene degli alimenti e delle mani.
Attraverso i cibi è infatti possibile contrarre alcune infezioni che possono rappresentare un rischio per madre e feto; le più frequenti sono la toxoplasmosi, la salmonellosi, la listeriosi.
Per un principio di precauzione in gravidanza è meglio evitare:
• formaggi a pasta molle derivati da latte crudo e muffe, come Camembert, Brie e formaggi con venature blu
• patè, inclusi quelli di verdure
• fegato e prodotti derivati
• cibi pronti crudi o semi crudi
• carne cruda o conservata come prosciutto e salame
• frutti di mare crudi come cozze e ostriche
• pesce che può contenere un’alta concentrazione di metil-mercurio, come tonno (il consumo deve essere limitato a non più di due scatolette di media grandezza o una bistecca di tonno a settimana), pesce spada, squalo
• latte crudo non pastorizzato.

In particolare per evitare l’infezione da toxoplasma:
• lavare bene frutta e verdura
• indossare i guanti per maneggiare carne cruda o lavarsi subito le mani dopo averla maneggiata
• indossare i guanti durante il giardinaggio e lavarsi bene le mani se si è venuti a contatto con la terra
• se si ha un gatto in casa, evitare di cambiare la cassetta della sabbia o utilizzare i guanti: non è necessario allontanare il gatto durante la gravidanza.

Il lavaggio accurato delle mani ha realizzato nei secoli passati il più grosso cambiamento rispetto alla salute di mamma e neonato al parto. Anche oggi questa semplice pratica permette una valida prevenzione lungo tutta la gravidanza.
In particolare per prevenire il contatto con il citomegalovirus, che può essere veicolato attraverso urine e feci di bambini piccoli e potrebbe infettare il feto, si raccomanda alle donne dedite a lavori di cura di bambini piccoli (figli piccoli, operatrici di ospedale, asilo nido, scuola materna) di:
• lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone dopo contatto diretto con qualunque materiale organico (es. pulizia del naso e della bocca del bambino, cambio del pannolino, biancheria sporca e giocattoli, ecc.)
• non condividere con il bimbo stoviglie (es. tazze, piatti, bicchieri, posate), cibo (es. non assaggiare la sua pappa con lo stesso cucchiaino), biancheria (es. asciugamani, tovaglioli), strumenti per l’igiene (es. spazzolino da denti)
• non portare alla bocca succhiotti o ciò che il bambino possa aver messo in bocca
• non baciare il bambino sulla bocca o sulle guance
• lavare frequentemente giocattoli e superfici varie (es. seggiolone, box, passeggino) con acqua e sapone.

Integratori

L’Acido Folico è l’unico integratore alimentare di cui è scientificamente dimostrata l’utilità per ogni donna a partire da almeno un mese prima del concepimento e nei primi tre mesi di gravidanza (la dose raccomandata è di 0,4 milligrammi al giorno).
Altri integratori alimentari sono necessari solo in particolari condizioni cliniche:
• la Vitamina D, quando c’è una scarsa esposizione al sole o si segue una dieta vegana (nella quale è importante anche integrare con vitamina B12 e calcio);
• il Ferro quando è accertata la presenza di anemia da carenza di Ferro.

Uso di sostanze dannose

Fumo

Gli effetti negativi del fumo sulla gravidanza e sulla salute del neonato sono molto ben documentati. Il fumo è considerato la più frequente causa di patologie facilmente evitabili. I danni più gravi sono a carico della placenta, l’organo che garantisce il nutrimento e la crescita del feto. Il fumo aumenta il rischio di aborto spontaneo, di ridotta crescita fetale, di morte in culla del neonato, di malattie respiratorie del bambino.
L’effetto dipende dalla quantità (= dose dipendente): più sigarette si fumano al giorno più è elevato il rischio. La gravidanza è un periodo in cui si è più motivati a smettere, decisione che può poi essere mantenuta anche dopo. Può essere utile parlarne con l’ostetrica/ginecologo per avere consigli e referenze di chi può essere di aiuto.
In proporzioni minori anche il fumo passivo (prodotto da fumatori che vivono vicino alla donna) può essere dannoso.

Alcool

Gli effetti negativi dell’alcool sulla gravidanza e sulla salute del bambino sono molto ben documentati; ad alte dosi i danni più frequenti sono: aborto spontaneo, malformazioni fetali, ritardo di crescita fetale e, dopo la nascita, ritardo mentale.
Poiché i danni da alcool nel bambino sono permanenti e, a tutt’oggi, non si conosce la dose “sicura” che possa venire assunta senza rischi, la scelta più sicura per le donne in gravidanza o che hanno pianificato una gravidanza è non assumere alcool.
La gravidanza in donne che fanno uso abituale di alcool in alte dosi è considerata ad alto rischio e deve essere seguita in servizi specializzati nella cura e nell’aiuto.

Sostanze stupefacento = Droghe (es. Eroina, ecc.)

Gli effetti negativi delle sostanze stupefacenti sulla gravidanza e sulla salute del bambino sono molto ben documentati; l’uso abituale in gravidanza comporta
danni differenti a seconda del tipo di sostanza assunta. I più frequenti sono: aborto spontaneo, malformazioni fetali, parto pretermine, ridotta crescita fetale, crisi di astinenza del bambino alla nascita, rischio maggiore di morte in utero, o nei primi mesi dopo la nascita, alterazioni del comportamento e dell’apprendimento del bambino durante la crescita.
La gravidanza in donne che fanno uso abituale di stupefacenti è considerata ad alto rischio e deve essere seguita in servizi specializzati nella cura e nell’aiuto.

Abitudini di vita

Rapporti sessuali

Le evidenze scientifiche dimostrano che i rapporti sessuali in gravidanza non creano problemi né alla mamma, né al neonato. Alcune condizioni cliniche possono richiederne la momentanea sospensione (es. perdite ematiche, diagnosi invasive, presenza di contrazioni uterine, ecc.). La gravidanza può influire sul desiderio della donna; tali variazioni devono essere considerate normali e rispettate da entrambi i membri della coppia.

Attività fisica

In gravidanza avvengono modificazioni fisiche che aumentano temporaneamente la lassità dei legamenti, utile per il parto. Una moderata attività fisica (es. camminate, nuoto) favorisce la circolazione e il benessere fisico generale. Sono da evitare attività che richiedano un intenso sforzo muscolare, sport particolarmente pesanti o a rischio di caduta.

Viaggi

Per viaggi in paesi per i quali sono consigliate vaccinazioni specifiche è bene attenersi alle indicazioni dei Centri di Medicina dei Viaggi. Per informazioni dettagliate sui Centri della Regione Piemonte ci si può rivolgere alla propria ASL o consultare il sito www.ilgirodelmondo.it (sezione viaggiatori con problemi di salute/gravidanza).

In aereo

I lunghi viaggi aerei, a causa dell’immobilità che impongono, aumentano il rischio di trombosi venosa, ma non sono stati evidenziati rischi maggiori in gravidanza; è comunque consigliabile l’uso di calze elastiche compressive.
Ogni compagnia aerea ha regole proprie in tema di viaggi aerei e gravidanza. E' sempre opportuno chiedere informazioni precise al momento della prenotazione del volo. Nell’interesse delle passeggere, generalmente, è consigliato un limite che si colloca a 36 settimane per le gravidanze fisiologiche, a 32 settimane per quelle gemellari. Dopo le 28 settimane, le gestanti sono invitate a portare un certificato del medico che confermi il buon andamento della gravidanza e la data presunta del parto.

In auto

Numerosi studi documentano anche per le donne in gravidanza i benefici derivanti dall’uso della cintura di sicurezza posizionata correttamente. Non esistono
evidenze che l’uso della cintura crei dei rischi per la donna e per il feto. Sebbene la legge preveda la possibile esenzione per le donne in stato di gravidanza (Legge 284, 4 agosto 1989, art. 1, punto f), l’uso delle cinture di sicurezza è sempre raccomandato, salvo casi assolutamente eccezionali certificati dal curante.
Durante lunghi viaggi in auto è consigliabile programmare delle soste per sgranchirsi le gambe, svuotare la vescica, cambiare posizione, riattivare la circolazione.

Cura del corpo

Le modificazioni fisiche che avvengono in gravidanza (es. aumento del volume dell’addome e del seno, modificazione della circolazione capillare, ecc.) possono incoraggiare una diversa attenzione alla cura del corpo. In generale, non è necessario cambiare le proprie abitudini e le tradizioni culturali nelle cure igieniche personali. Dal momento che non esistono studi scientifici su efficacia e sicurezza di ogni sostanza utilizzata per tintura dei capelli, ceretta, prevenzione smagliature, igiene intima, ecc., un’indicazione di buon senso è quella di utilizzare prodotti igienico-cosmetici solo dopo averne letto attentamente l’etichetta e verificata la compatibilità con lo stato di gravidanza.

Benessere psichico

Durante la gravidanza, nella mente e nelle emozioni di entrambi i genitori, si fa spazio l’idea del bambino che sta crescendo nell’utero della donna insieme ai sentimenti e alle emozioni che lo coinvolgono.
A volte possono esserci delle difficoltà ad aprire i confini interni alla mente, per esempio perché tanto spazio è occupato dalle preoccupazioni contingenti del vivere (il lavoro, la relazione di coppia, elementi di stress, ecc.) o dal peso di situazioni passate (precedenti gravidanze, rapporti con i propri genitori, esperienze della propria infanzia, ecc.). È bene cogliere ogni opportunità per raggiungere e mantenere, durante la gravidanza, non solo il benessere fisico, ma anche quello psichico condividendo le proprie emozioni, ansie e aspettative, con persone di fiducia, con altre donne, o con i professionisti scelti (ostetrica, ginecologo, psicologo). Chi si occupa del sostegno psicologico alle donne  afferma che “il silenzio non aiuta”.

Non a tutte le domande che possono sorgere in corso di gravidanza è possibile dare risposte basate su evidenze scientifiche, conviene dunque basarsi sul buon senso e su principi di precauzione.

 

 

Anamnesi

Per impostare il diario clinico della vostra gravidanza e successivamente la cartella clinica del travaglio e parto sono indispensabili i dati anagrafici. Le domande che vi saranno poste per compilare le schede, in termini medici costituiscono l’anamnesi.

Alcuni di questi dati, in forma rigorosamente ANONIMA, sono raccolti nel Certificato di Assistenza al Parto (Decreto Ministeriale n. 349 del 16 luglio 2001) che viene compilato da chi assiste al parto:

• età, comune di residenza, cittadinanza, titolo di studio, attività lavorativa, stato civile della madre e del padre
• data del matrimonio per le coppie sposate
• numero di visite eseguite in gravidanza, servizi utilizzati, numero di ecografie, gravidanze precedenti, decorso della gravidanza attuale, indagini prenatali, frequenza a corsi di accompagnamento alla nascita
• modalità del travaglio; modalità del parto; condizioni del neonato alla nascita

Questi dati attraverso le analisi statistiche nazionali e regionali contribuiscono al miglioramento degli standard di assistenza alla maternità. I dati sono a disposizione sui siti www.ministerodellasalute.it (Banche dati> I dati del Sistema sanitario) e www.regione.piemonte.it (Sanita > Servizi Sanitari > Dipartimento Materno Infantile > “per operatori” riquadro a fondo pagina > Nascere in Piemonte).
A discrezione della donna i dati che consentono l’identificazione del padre del nascituro (nome, cognome, residenza) possono non essere comunicati. Sono comunque obbligatori i seguenti dati del padre: cittadinanza, anno e provincia di nascita, titolo di studio, condizione e posizione professionale.
Le altre informazioni sul padre biologico (nazione di nascita, stato di salute, ecc) sono tuttavia utili per garantire al bambino l’assistenza adeguata alla nascita e alla crescita.

Per la donna che non intenda riconoscere il neonato, in tutti i documenti sanitari del neonato verrà garantito l’anonimato, come previsto dalla Legge, e i dati della madre non potranno essere collegabili a quelli del neonato. Per il Certificato di assistenza al parto rimangono comunque obbligatori: anno di nascita, cittadinanza e provincia di nascita della donna. Nella sezione “Maternità e diritti" si possono trovare informazioni sulle modalità di riconoscimento del bambino; servizi di sostegno per le madri con meno di 16 anni e per quelle in difficoltà.

L’informazione sul gruppo etnico di appartenenza è rilevante: essere nati e cresciuti in un paese diverso da quello in cui si vive può comportare differenze rispetto a sessualità femminile, gravidanza, nascita e cura del figlio. Comunicarlo agli operatori aiuta a realizzare meglio il proprio progetto di maternità/genitorialità e ad ottenere una migliore risposta ai propri bisogni. L’appartenenza ad un gruppo etnico ha inoltre rilevanza clinica, in quanto alcune malattie sono più frequenti in una etnia piuttosto che in un’altra (es. l’anemia mediterranea è più frequente nella popolazione originaria delle isole italiane; l’anemia falciforme è più frequente tra le popolazioni dell’Africa centro orientale, ecc.).

L’intervento del mediatore culturale o dell’interprete possono facilitare la comunicazione tra sanitari e persone di culture diverse e garantire la comprensione reciproca.

Le informazioni sull’attività lavorativa, sul titolo di studio, sullo stato civile servono a personalizzare l’assistenza e a individuare le esigenze specifiche (es. individuazione di eventuali fattori di rischio legati all’ambiente lavorativo). La maggior parte dei lavori non sono un rischio per la gravidanza, soltanto alcuni possono essere nocivi o per il carico fisico che comportano o per l’esposizione a sostanze dannose per la gravidanza e/o per il feto. In Italia esiste una specifica normativa sui diritti della donna lavoratrice. Nella sezione “Maternità e Diritti” si possono trovare informazioni sui diritti legati allo stato di gravidanza e di lavoratrice madre.

L’inquadramento della gravidanza come gravidanza fisiologica oppure come gravidanza con elementi di rischio richiede l’analisi della storia della salute/malattie dei futuri genitori allargata alle rispettive famiglie (= anamnesi familiare), la storia della salute della donna (= anamnesi personale) e della sua storia ostetrico-ginecologica (= anamnesi ostetrica).

Anamnesi familiare

È la ricerca, nelle famiglie di origine della coppia, di malattie genetiche o anche riconducibili ad altre cause (es. ipertensione, diabete, cardiopatie congenite, ritardo mentale, sindromi malformative); è opportuna per valutare se sono possibili interventi di prevenzione, o eventualmente di diagnosi e di cura, sia per la mamma che per il bambino.

Nell’anamnesi familiare sono importanti anche i dati relativi allo stato di salute del padre (dalle malattie genetiche allo stile di vita dell’uomo, es. fumo), fattori che possono influenzare tanto la salute quanto l’ambiente in cui il bambino vivrà.

Rispetto alle malattie ereditarie è utile sapere che:
• è importante parlare con l’ostetrica/ginecologo di quello che si sa o si presume rispetto a possibili malattie verificatesi in famiglia

• per alcune malattie ereditarie è possibile la diagnosi prenatale; la consulenza di un genetista (= specialista delle malattie genetiche ereditarie) può aiutare a valutare il rischio che il feto possa essere malato e quindi proporre indagini specifiche in gravidanza (= indagini prenatali) o dopo la nascita

• l’ostetrica/ginecologo cercherà tutti gli elementi per dare risposta ai dubbi, eventualmente anche con la consulenza di specialisti

Una consulenza genetica può essere utile quando:
• in famiglia si siano verificati casi di handicap fisici e/o mentali, oppure siano presenti casi di malattie a trasmissione genetica (es. fibrosi cistica)
• i genitori siano consanguinei (es. cugini)
• nella storia della donna o del partner siano presenti dati clinici meritevoli di valutazione o approfondimento da parte del genetista (es. più di 3 aborti spontanei)

Anamnesi personale

Comprende le malattie passate o in atto, gli interventi chirurgici, la presenza di allergie, l’uso di farmaci, le frequenti variazioni di peso, l’anamnesi del benessere psichico e psicologico, l’anamnesi lavorativa, eventuali abusi o violenze subite.

Anamnesi sull'uso di farmaci

Permette di valutare l’opportunità di proseguire in gravidanza eventuali terapie in corso per malattie croniche e consente di analizzare il tipo di farmaci prevalentemente utilizzati.
La gravidanza può essere un momento utile per riflettere sul proprio atteggiamento rispetto all’uso dei farmaci (farmaci della medicina tradizionale, delle medicine alternative, ad uso saltuario per disturbi occasionali, farmaci da banco, farmaci prescritti dal medico), anche nella prospettiva del futuro atteggiamento circa la somministrazione di farmaci al bambino.
Per una eventuale consulenza sui farmaci in gravidanza è possibile contattare il Centro di Informazione sul Farmaco e la Salute dell’Istituto Mario Negri al numero telefonico 800 883 300.

Anamnesi vaccinale

Alcune malattie infettive, se contratte in corso di gravidanza, possono avere effetti sul feto. E’ importante pertanto avere un quadro della situazione di base attraverso la conoscenza delle vaccinazioni eseguite in precedenza dalla donna (rosolia, morbillo, epatite B, ecc).

Anamnesi del benessere psicologico e psichico

Durante il colloquio con l’operatore nei bilanci di salute in gravidanza e nel puerperio, è bene far emergere se, prima della gravidanza, ci si sia mai sentite depresse, con minor interesse o piacere nello svolgere le attività quotidiane oppure se si sia state in trattamento psicoterapeutico e/o farmacologico.
Queste informazioni sono utili per personalizzare l’assistenza ed eventualmente offrire sostegno anche dopo il parto.

Violenza domestica

Le statistiche riportano che una donna su quattro, nel corso della propria vita, è vittima di un episodio di violenza e in molti casi l’inizio è da ricercarsi proprio nel periodo di gravidanza. Tali violenze possono manifestarsi sotto diverse forme, incluse quella fisica, sessuale e psicologica.
Tali abusi, se presenti, spesso si aggravano durante o dopo la gravidanza. Qualora ci si trovasse in una simile situazione è giusto parlarne con l’ostetrica/ginecologo per le gravi conseguenze che questi atti possono avere sia sulla donna che sul bambino.
Sul territorio regionale è attiva una rete di servizi di ascolto e presa in carico delle donne vittime di violenza (Consultori, Servizi Sociali, Associazioni di Volontariato, Pronto Soccorso, Forze dell’Ordine, ecc.); in gravidanza però si suggerisce di rivolgersi al Centro SVS (Soccorso Violenza Sessuale) dell’Ospedale Regina Margherita-Sant’Anna di Torino tel. +39 011 3134180.

Costituzione corporea

Il valore del peso prima dell’inizio della gravidanza è un buon riferimento per valutare eventuali scostamenti significativi rispetto al peso forma. L’obesità o la magrezza estrema rappresentano, infatti, un fattore di rischio per la gravidanza e richiedono assistenza addizionale.

L’indice di massa corporea IMC (o body max index BMI) serve per valutare il “peso forma” di una persona. La valutazione correttamente tiene conto non solo del peso ma anche dell’altezza : il calcolo viene fatto dividendo il peso per il quadrato dell’altezza (cioè l’altezza moltiplicata per sé stessa).

IMC = PESO diviso ALTEZZA al quadrato
Esempio: donna con peso corporeo di 68 kg e altezza 1,72 m; IMC (= 68 / 1,72 x 1,72 = 68/2.95 )= 23,05
I valori di riferimento dell’IMC per una donna prima della gravidanza sono i seguenti:
sottopeso inferiore a 18,5

normopeso tra 18,5 e 24,9

sovrappeso tra 25 e 29,9

obesità superiore a 30

Anamnesi ostetrico-ginecologica

La storia mestruale (regolarità o meno delle mestruazioni) e la data di inizio dell’ultima mestruazione sarà utile per calcolare l’età gestazionale (cioè le settimane di gravidanza) unitamente all’ ecografia del primo trimestre.
La storia riproduttiva comprende i dati clinici e le emozioni relative a gravidanze e parti precedenti (vaginali spontanei o complicati, tagli cesarei), agli aborti spontanei e alle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG), alle morti fetali, alla procreazione medicalmente assistita, alle emorragie post-partum, all’eventuale depressione post-partum e alle condizioni del neonato. Parlare delle proprie esperienze precedenti, può orientare sia il professionista sul tipo di assistenza da offrire sia la donna nella ricerca di un eventuale sostegno. In caso di complicanze passate può essere necessario pianificare un monitoraggio più intensivo in gravidanza, durante il parto e successivamente per il neonato.
Nel caso di un singolo precedente aborto spontaneo occorre sottolineare che vi sono ottime possibilità di portare a termine le successive gravidanze.

L’interruzione spontanea di una gravidanza si verifica abbastanza frequentemente nei primi tre mesi di gravidanza. Riguarda 10 -15 gravidanze su 100. Risulta molto spesso legata a problemi del feto e non a problemi materni. Al momento attuale non esiste nessuna terapia di provata efficacia per evitare tali aborti.

Il rischio di aborto diminuisce molto rapidamente dopo le 13 settimane di gravidanza e le cause di aborto in questo periodo non sono, nella maggior parte dei casi, prevedibili. In presenza di precedenti aborti ripetuti è possibile portare a termine la gravidanza, ma è consigliabile iniziare un percorso di assistenza addizionale.

Sono definiti parti pretermine (o prematuri) quelli avvenuti prima del compimento di 37 settimane di gravidanza: sono circa 6 parti su 100. La presenza di un parto pretermine nella storia di una donna aumenta il rischio che questo possa ripetersi. Tanto più precocemente nella gravidanza si verifica il parto, tanto maggiore è la necessità per il neonato di assistenza di tipo intensivo. Le donne che sono state sottoposte a taglio cesareo (TC) hanno buone possibilità di partorire spontaneamente nella gravidanza successiva.
Il travaglio delle donne con precedente taglio cesareo sarà controllato più intensamente, per assicurarsi che l’utero si contragga in modo regolare nonostante il precedente intervento e per ridurre il rischio di rottura della cicatrice uterina. Nei casi in cui i tagli cesarei siano stati più di uno, il parto spontaneo viene solitamente sconsigliato.

La gravidanza ha inoltre effetti sullo stato emotivo della donna che, in alcuni casi, può oscillare dal disagio a veri e propri stati di ansia. Analogamente, nel periodo postnatale la donna può vivere sentimenti di inadeguatezza, di tristezza, di stanchezza eccessiva che fanno parte del processo di adattamento alla nuova condizione. Tali emozioni possono raggiungere un’intensità e caratteristiche tali da richiedere, oltre al sostegno del partner e della famiglia, un sostegno professionale mirato.
Se ciò si è verificato in gravidanze precedenti è importante parlarne con l’ostetrica/ginecologo.

L’anamnesi immuno-ematologica riguarda la ricerca dell’eventuale incompatibilità tra gruppo sanguigno della mamma e del feto, che può provocare danni al neonato. E' importante conoscere il gruppo sanguigno della donna (fattore Rh che può essere positivo o negativo, gruppo A, B, AB, 0).
Con il test di Coombs si ricerca la presenza nel sangue materno di anticorpi contro i globuli rossi del feto: il test viene fatto al primo controllo e successivamente a 24-28 settimane.

Nelle donne Rh negative (il 12-15% delle donne) si raccomanda la somministrazione di profilassi anti D intramuscolo in tutti i casi in cui è possibile un contatto tra sangue del feto e sangue della mamma (es. dopo aborto, amniocentesi, parto, trauma addominale, sanguinamento vaginale). Per tutte le altre donne la profilassi è raccomandata a 28 settimane.

 Valutazione dell'accrescimento fetale

Il livello raggiunto dal fondo uterino è il primo e più semplice strumento in grado di rilevare la corretta crescita del feto. La distanza sinfisi-fondo deve essere misurata ad ogni incontro e, se possibile, dallo stesso professionista sanitario. La corretta valutazione della crescita fetale è importante per una appropriata assistenza prenatale. Un’alterazione della regolare crescita intrauterina richiede assistenza addizionale.
La misurazione sinfisi-fondo si rileva con un nastro centimetrato, calcolando la distanza tra il margine superiore della sinfisi pubica ed il fondo uterino.

Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio eseguiti durante la gravidanza servono a documentare il buon adattamento fisico della donna alla gravidanza nonché l’assenza di patologie che potrebbero avere effetti negativi sulla salute di mamma e bambino. Nell’Agenda sono disponibili le impegnative per l’esecuzione, presso i laboratori del Servizio Sanitario Regionale, degli esami previsti dal Profilo Assistenziale per la gravidanza fisiologica. Gli esami, contenuti nelle impegnative dell’Agenda, sono quelli necessari per valutare il benessere di mamma e bambino e sono esenti da ticket.

Emocromo

Valuta la quantità di globuli rossi, bianchi, emoglobina, piastrine presenti nel sangue. I valori di riferimento in gravidanza sono diversi da quelli delle donne non in gravidanza. L’esame va eseguito a 13 settimane e ripetuto tra 24-28 e tra 33-37 settimane, per monitorare l’ adattamento fisico della donna alla gravidanza.

Glicemia

E' la quantità di zucchero presente nel sangue. I valori di riferimento non sono diversi rispetto alla condizione extragravidica. L’esame va eseguito al primo controllo. Nelle situazioni di rischio di diabete in gravidanza, elencate nella nota dell’impegnativa 05 e 09, si esegue una curva da carico con 75 grammi di glucosio (OGTT).

lg Antitreponema

Verifica l’assenza della sifilide, malattia che ha inizialmente un decorso senza sintomi. La sifilide, che è possibile contrarre attraverso rapporti sessuali con persone malate, se non viene curata, comporta gravi danni fetali, fino alla morte del feto. La cura è a base di antibiotici che è possibile assumere anche in gravidanza.

Toxotest

Ricerca la presenza o assenza di anticorpi contro il toxoplasma. Solo in caso di toxotest negativo, ovvero in assenza di anticorpi anti toxoplasma, c’è rischio di infezione e quindi vi è necessità, oltre alle precauzioni igieniche, di controlli ripetuti del toxotest durante la gravidanza. La toxoplasmosi contratta in gravidanza può essere causa di lesioni fetali: la cura varia in relazione all’età gestazionale.

Rubeo test

Ricerca la presenza di anticorpi contro la rosolia. Se il rubeo test è positivo ovvero sono presenti anticorpi, non ci sono problemi; se negativo (cioè la donna non ha mai contratto la rosolia) è bene evitare i contatti con soggetti malati e sottoporsi alla vaccinazione dopo il parto.

Anticorpi anti HIV

Ricerca la presenza di anticorpi contro il virus dell’AIDS. E’ un esame della massima importanza perché quando la donna è sieropositiva è possibile un percorso assistenziale specifico, che limita le possibilità di contagio al figlio. Per questo esame è richiesto il consenso informato.

Esame urine

Rileva le sostanze presenti nelle urine e l’eventuale presenza di batteri.

Urocoltura

Verifica se la quantità di batteri eventualmente presenti nelle urine è segno di infezione delle vie urinarie.

HBsAG

Ricerca la presenza di Epatite B e rileva se contagiosa o meno. L’epatite B può essere trasmessa al neonato. L’esame va fatto nel 3° trimestre. In caso di madre positiva si somministrano gammaglobuline al neonato e verrà anticipata alla nascita la prima vaccinazione invece che al terzo mese di vita.

Ricerca dello streptococco B

Ricerca la presenza del batterio (Streptococco gruppo B) nel tampone vagino-rettale da eseguire dopo le 35 settimane. Se la ricerca ha risultato positivo, per evitare il contagio del neonato è necessario sottoporre la mamma ad una terapia antibiotica - solo al momento del parto - ed effettuare un controllo del neonato.

Le situazioni che richiedono assistenza addizionale possono avere necessità di ulteriori esami specifici che saranno richiesti dal medico sul ricettario tradizionale. Essi sono esenti ticket se sulla impegnativa è indicata la patologia e il relativo codice di esenzione (M50). Tutti gli altri esami eventualmente richiesti sono a carico dell’utente.

 

 

 

La crescita del feto

La crescita del feto avviene attraverso l’aumento delle dimensioni del suo corpo (peso, lunghezza, circonferenza del torace, dell’addome, della testa, ecc.), la maturazione degli organi e il perfezionamento delle sue competenze (capacità) a nascere e a sopravvivere al di fuori dell’utero (alcune attività del bambino come movimento, sensibilità tattile, udito, ritmo sonno-veglia sono già presenti nella vita fetale). Già dalla vita prenatale il nascituro è capace di apprendere, di memorizzare e di adattarsi alle diverse situazioni. Con la nascita il bambino continuerà a crescere in un nuovo ambiente cercando di stabilire, con chi si prende cura di lui, quella continuità affettiva ed emozionale che contribuirà al suo benessere.

Movimento

ll feto si muove fin dalle prime settimane di vita; i movimenti gli permettono di cambiare posizione evitando che la sua pelle appoggi sempre sugli stessi punti e possa esserne danneggiata; inoltre questi esercizi aiutano a far crescere in modo corretto le ossa, i muscoli e le fibre nervose. Fin dalle venti settimane di gravidanza sono presenti nel feto quasi tutti gli schemi di movimento dell’adulto, per esempio suzione, singhiozzo, deglutizione, spostamento. Il feto riesce a mettersi il dito in bocca, si tocca le mani e la testa, sposta il cordone ombelicale, osserva e tocca le pareti circostanti. La mamma inizia a percepirne i movimenti tra 16 e 20 settimane.

Il senso dell'equilibrio

Si sviluppa all’interno dell’orecchio, compare molto presto e permette al bambino di regolare i suoi movimenti in funzione di quelli della madre. Generalmente quando la mamma si muove il bambino sta fermo e viceversa.

La pelle

Il tatto compare a partire da 7 settimane, inizialmente nella regione della bocca e del volto, sul palmo delle mani, sulla pianta dei piedi e poi su tutto il corpo. Alla nascita il neonato conosce molto bene le sensazioni piacevoli associate alla stimolazione tattile.

L'olfatto

Da 7 settimane si forma il nervo olfattivo. Il feto sente gli odori provenienti dagli alimenti assunti dalla mamma e dall’ambiente uterino.
Questi stimolano lo sviluppo della sensibilità e della memoria olfattiva che lo aiuteranno a riconoscere l’odore della mamma al momento della nascita.

Il gusto

I recettori del gusto sono presenti a partire da 13 settimane, periodo in cui inizia anche l’attività di deglutizione e il movimento di apertura e chiusura della bocca.
Il feto gusta il liquido amniotico in cui è immerso e continuerà ad apprezzare i sapori che appartengono alle abitudini alimentari della sua mamma anche attraverso il latte materno.

La vista

E' il senso meno stimolato in gravidanza. Appoggiando però una luce intensa sul ventre materno, il feto reagisce, cercando di distogliere gli occhi dalla fonte luminosa e girando la testa dall’altra parte.

L'udito

La maturazione inizia a 8 settimane e a 25 il feto reagisce agli stimoli sonori esterni. La sua vita in utero non è immersa nel silenzio: egli sente la respirazione, il battito del cuore, i movimenti intestinali, e la voce della mamma che giunge al suo orecchio con una intensità molto maggiore rispetto agli altri suoni.

Ritmo sonno-sveglia

Dal 7° mese il feto alterna periodi di sonno tranquillo della durata di 5-10 minuti, nei quali si muove molto poco, a periodi di sonno più movimentato seguiti da momenti di veglia. Nelle ultime settimane di gravidanza aumentano i periodi di veglia tranquilla con pochi movimenti; il feto si muove di più di notte e dorme molto di giorno a causa delle modificazioni degli ormoni materni necessari per il parto.

 

 

Ecografie

Cos'è l'ecografia?

È la tecnica che permette di vedere gli organi interni del corpo utilizzando gli ultrasuoni (= onde sonore ad alta frequenza che l’orecchio umano non percepisce). Gli ultrasuoni attraversano i tessuti e vengono riflessi in modo diverso a seconda della consistenza del tessuto che incontrano (ossa, tessuti molli, cavità, ecc.). In pratica la sonda posta sull’addome materno invia impulsi di onde sonore verso l’interno e ne riceve gli echi (= onde di ritorno). Le onde riflesse in modo differente dai diversi organi interni sono trasformate in immagini sul monitor dell’ecografo.
L’indagine ecografia in gravidanza ha il fine di determinare l’epoca gestazionale, di identificare gravidanze multiple, anomalie strutturali e problemi di accrescimento.

Che cosa si può vedere con l'ecografia?

Nei primi mesi di gravidanza si può controllare il numero dei feti e la presenza dell’attività cardiaca fetale.
Con la misurazione della lunghezza del feto, e, successivamente, delle dimensioni della testa, dell’addome, del femore è possibile valutare se le dimensioni del feto corrispondono a quelle attese per l’epoca di gravidanza.
Dal secondo trimestre si visualizzano inoltre la sede di inserzione della placenta, la quantità di liquido amniotico e la conformazione di alcuni organi.

E' possibile con l'ecografia rilevare eventuali malfromazioni fetali?

La possibilità di individuare una malformazione dipende da molti fattori: lo spessore della parete addominale materna, la posizione del feto in utero, la quantità di liquido amniotico e il tipo di malformazione. Per tali motivi è possibile che alcune anomalie fetali possano non essere rilevate all’esame ecografico. Alcune malformazioni si manifestano tardivamente (dal 7° -9° mese) e non sono pertanto visualizzabili in esami precoci. L’esperienza finora acquisita suggerisce che l’esame ecografico di base, eseguito in gravidanza senza fattori di rischio specifici a 19-21 settimane consente di identificare circa il 50% delle malformazioni maggiori. L’ecografia in gravidanza non si pone l’obiettivo di rilevare le cosiddette anomalie minori (es. malformazioni delle dita delle mani, dei piedi, ecc).
Per i limiti intrinseci della metodica, ad oggi è possibile che alcune anomalie anche importanti possano non venire rilevate con l’ecografia.

L'ecografia è innocua per il feto?

Gli ultrasuoni sono usati nella pratica ostetrica da oltre 30 anni e, finora, non sono stati riportati effetti dannosi, neppure a lungo termine. E’ consigliabile comunque effettuare solo le ecografie raccomandate dalle evidenze scientifiche o quelle che si rendano necessarie per ulteriori approfondimenti clinici.

I referti delle ecografie comprendono la descrizione delle immagini visibili all’esame a seconda del trimestre di gravidanza e l’eventuale consiglio per ecografie addizionali. Nel referto dell'ecografia eseguita entro le 13 settimane, saranno riportati:

Nel referto dell'ecografia raccomandata tra 19 e 21 settimane, saranno riportati:

• numero e dimensioni del/i feto/i
• presenza del battito del cuore
• zona dell’utero in cui si è sviluppata la placenta
• valutazione della quantità del liquido amniotico
• corrispondenza delle settimane di gravidanza con quelle calcolate sulla base dell’ultima mestruazione
• eventuali foto che l’operatore ha ritenuto opportuno allegare
• data e firma dell’operatore

L’ecografia di questa età gestazionale, in particolare, descrive l’anatomia del feto: testa, colonna vertebrale, torace (polmoni, cuore), addome (stomaco, parete addominale, reni, vescica), braccia e gambe (per tale motivo viene anche denominata ecografia “morfologica”).

Le misure rilevate ecograficamente sono riportate sui grafici che permettono di seguire l’andamento della crescita e di confrontarla con le curve di crescita media alla stessa età gestazionale.

Il referto, quando siano state visualizzate delle immagini sospette o patologiche, contiene eventualmente anche la motivazione dell’ approfondimento diagnostico richiesto.

In una gravidanza fisiologica ulteriori ecografie, compresa quella nel terzo trimestre, sono necessarie solo in casi particolari, su precisa indicazione clinica.

L'ecografia tridimensionale (ECO 3D si basa sulla ricostruzione tridimensionale delle immagini elaborate dal computer) non aggiunge informazioni utili se non in situazioni molto specifiche.

In alcuni casi, durante il Bilancio di Salute, potrebbe venir utilizzato l’ecografo solo come semplice strumento di supporto alla clinica per visualizzare:

• nel primo trimestre la presenza della camera ovulare, dell’embrione, del battito del cuore
• nel terzo trimestre la parte del feto che si presenta al bacino materno e/o la posizione della placenta e/o la quantità di liquido amniotico, in particolare quando la gravidanza prosegue oltre le 41 settimane.

 

 

Diagnostica prenatale

La quasi totalità dei bambini nasce sano, ma circa 3 bambini su 100 presentano alla nascita delle malformazioni o delle malattie ereditarie. Alcune di queste possono essere individuate prima della nascita attraverso specifiche indagini chiamate esami diagnostici prenatali, mentre altre possono essere diagnosticate solo dopo la nascita. Questo significa che, nonostante i progressi della tecnologia, non tutte le patologie sono oggi prevenibili o diagnosticabili precocemente.

Prima della nascita possono essere ricercate solo alcune malattie dovute ai difetti dei cromosomi (corpuscoli che all’interno delle cellule trasmettono l’informazione genetica proveiente per metà dalla mamma e per l’altra metà dal papà biologico), ad esempio la sindrome di Down.

L’esame dei cromosomi si chiama cariotipo. Le coppie di cromosomi sono identificate con un numero da 1 a 23. In alcune malattie una coppia di cromosomi può averne uno in più = trisomia; oppure una coppia può essere difettosa (manca un cromosoma) =monosomia.

Gli esami diagnostici, previsti prima della nascita, per identificare la sindrome di Down (presenza di tre cromosomi 21 invece di due) e altre eventuali rare malattie cromosomiche sono esami invasivi perché devono penetrare all’interno dell’utero per prelevare liquido amniotico o tessuto della placenta (per poter esaminare i cromosomi delle cellule) e possono perciò compromettere in un caso su cento l’evoluzione della gravidanza provocando un aborto spontaneo.

Si rende pertanto necessario selezionare e sottoporre agli esami diagnostici prenatali il minor numero possibile di donne, solo quelle che vengono individuate mediante i test di screening come soggette ad un livello di rischio maggiore. I test di screening e l’età sono i criteri in base ai quali si selezionano le donne che devono eseguire gli esami diagnostici invasivi.

Il percorso dallo screening alla diagnosi prenatale comporta tre passaggi:
1 Calcolo del livello di rischio personalizzato per ogni donna attraverso il test di screening
2 Se il test di screening ha fornito un valore di rischio aumentato viene eseguito l’esame diagnostico
3 Esaminato il risultato dell’esame diagnostico, la donna sceglie se portare a termine o meno la gravidanza

I limiti e le opportunità di tutti e tre i passaggi devono essere ben chiari alla donna. Richiedono pertanto un colloquio approfondito con gli professionisti del Percorso Nascita per scegliere se aderire al percorso diagnostico prenatale o accettare il corso naturale degli eventi.

Esami diagnostici

Gli esami diagnostici sono offerti alle donne che hanno un rischio aumentato come risultato del test di screening. Le donne con più di 35 anni all’epoca del concepimento possono scegliere se eseguire il test di screening o richiedere direttamente l’esame diagnostico. Si tiene conto dell’età materna perché il rischio che si verifichino queste anomalie cromosomiche aumenta con l’età.

I test diagnostici sono esami invasivi, cioè utilizzano componenti che sono all’interno dell’utero (liquido amniotico o placenta). Sulle cellule prelevate vengono controllati i cromosomi. Il risultato dell’esame è una diagnosi che esprime in modo certo se il bambino è affetto o non affetto da sindrome di Down o da altre rare malattie cromosomiche. Gli esami diagnostici oggi disponibli sono:

Il prelievo dei villi coriali

Consiste nel prelevare materiale placentare attraverso l’addome materno (in rari casi può essere eseguito attraverso il collo dell’utero). Il prelievo è praticabile a partire da 10 settimane di gravidanza (se eseguito prima può aumentare il rischio di aborto).

L'amniocentesi

Consiste nel prelevare un campione di liquido amniotico attraverso l’addome materno. Il prelievo viene eseguito in genere tra le 15 e le 17 settimane di gravidanza. Oltre ad essere utile per determinare il patrimonio cromosomico fetale, può servire anche per dosare la concentrazione della alfa-fetoproteina per la diagnosi delle anomalie del tubo neurale (spina bifida).

La caratteristica degli esami diagnostici è la certezza della diagnosi di assenza o presenza della patologia. Va però tenuto presente che essendo esami invasivi possono provocare, nell’1% dei casi, un aborto spontaneo e quindi possono rappresentare un rischio per il proseguimento della gravidanza.

L’esecuzione dei test diagnostici classici (l’analisi del cariotipo, detto anche mappa cromosomica) richiede un tempo tecnico minimo di 14 giorni. In alternativa la possibilità di avere un risultato più tempestivo (test rapido QF-PCR = risultato entro 24 ore) limita l’analisi alle anomalie cromosomiche più frequenti (dei cromosomi 21, 13, 18).
Questi esami vengono praticati ambulatoriamente e non richiedono il ricovero in ospedale, ma poiché è meglio eseguirli in servizi che ne pratichino ogni anno un numero sufficiente a mantenere una adeguata qualità può darsi che ci si debba rivolgere a ospedali non vicini a casa.
Per la maggior parte delle malformazioni/malattie attualmente diagnosticabili con il percorso di screening/diagnosi prenatale non sono disponibili terapie in utero, pertanto la donna, una volta conosciuta la situazione, potrà valutare con un ginecologo di ospedale se è possibile l’interruzione tardiva della gravidanza.

Dopo il novantesimo giorno dall’ultima mestruazione (limite di legge per l’interruzione volontaria di gravidanza) la legge prevede che la gravidanza possa essere interrotta in casi particolari, con certificazione medica:

• quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna
• quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.

Bilancio di Salute materno-fetale da 36 settimane presso il Punto Nascita

A 36-37 settimane il feto ha maturato le competenze per nascere; il Bilancio di Salute maternofetale va programmato presso il Punto Nascita scelto per il parto o individuato come adatto per la situazione clinica. Nel caso di scelta di parto a domicilio, le linee guida regionali prevedono la valutazione dell’idoneità al parto a domicilio e l’invio della documentazione al Punto Nascita individuato come riferimento per l’eventuale trasferimento in caso di complicanze.
In questo Bilancio di Salute si esaminano: la storia della gravidanza sulla base di quanto registrato sull’Agenda, lo stato di salute di mamma e bambino, come entrambi si stanno fisiologicamente predisponendo al parto (posizione del bambino, livello del fondo dell’utero, presenza di sporadiche contrazioni), gli eventuali elementi di rischio per il parto stesso, l’esito degli esami eseguiti in gravidanza, compresi quelli raccomandati tra 33 e 37 settimane (che conviene aver già eseguito).

Viene predisposta la cartella clinica ospedaliera che verrà successivamente utilizzata durante il ricovero per la nascita e si compilano alcune parti del Certificato di Assistenza al Parto.

Viene illustrato alla donna il piano di assistenza personalizzata per le successive settimane di gravidanza concordato tra il Punto Nascita e il servizio/professionista che ha seguito la gravidanza.
Si informa inoltre sul programma di monitoraggio del benessere fetale a partire da 41 settimane +0 giorni qualora il parto non fosse ancora avvenuto.
In presenza di dubbi sulla salute di mamma e bambino non emersi in precedenza, potrebbero rendersi necessari esami specifici (es. ulteriori esami del sangue, ecografia, registrazione cardiotocografica) ed eventualmente ulteriori incontri più ravvicinati.

Se la situazione richiede la programmazione di un taglio cesareo saranno richiesti la visita anestesiologica e gli esami pre-operatori necessari, da eseguire presso l’ospedale (esami che rientrano nelle prestazioni ospedaliere per il taglio cesareo e la firma del consenso informato). Analogamente se la donna esprime il desiderio di analgesia peridurale in travaglio.

Questo bilancio di salute è anche il momento per discutere, per chiarire ogni dubbio che la donna possa ancora avere (ad esempio come si accede al reparto di ostetricia, in particolare di notte; se vi è la possibilità di essere accompagnati da altri parenti, ecc.) e per verificare se il Punto Nascita può rispondere ai bisogni e alle scelte della donna (es. situazioni cliniche specifiche, metodi per il sollievo dal dolore in travaglio come l’immersione in acqua o l’analgesia peridurale, la donazione del sangue del cordone ombelicale, ecc.).

È utile essere informati sulle regole di reparto (modalità e orari delle visite parenti, permanenza del padre, rooming in, tempi di degenza previsti per il parto e per l'eventuale taglio cesareo, ecc.) per migliorare il confort della propria permanenza in ospedale.
Per le donne che scelgono di partorire a casa il Bilancio di Salute materno-fetale è il momento per rivalutare concretamente la possibilità di soddisfare questo bisogno ed è anche la data d’inizio della reperibilità delle ostetriche per il parto.

 

 

La gravidanza tra 37 e 41 settimane

Anche se il giorno preciso della nascita non è prevedibile, la maggior parte dei bambini nasce intorno a 40 settimane di gravidanza. Questa è una data teorica calcolata a partire dal primo giorno dell’ultima mestruazione.
In realtà il momento della nascita può variare anche di 4/5 settimane rispetto alla data teorica calcolata; infatti si considerano a termine le gravidanze tra le 37 settimane +0 giorni e le 42 settimane +0 giorni.
In quest’ultimo periodo il bambino perfeziona la maturazione di alcune funzioni (es. capacità di respirare), acquisisce peso e si posiziona per il parto. La mamma, a partire da 38 settimane, generalmente respira meglio perché “l’addome si abbassa” e incomincia a percepire contrazioni di preparazione al travaglio.
Le modificazioni che caratterizzano questa fase, per la maggior parte delle gravidanze, portano fisiologicamente all’inizio del travaglio.

Se appaiono segnali come edemi (gonfiore) alle gambe, ai polsi, al viso, perdite di sangue o di liquido amniotico, dolori allo stomaco, disturbi della vista o altra sensazione percepita come disturbante, o se non sono percepiti gli abituali movimenti del feto, è importante andare al più presto presso il Punto Nascita per escludere condizioni di rischio materno e/o fetale.
Il piano assistenziale previsto per questo periodo tiene conto delle caratteristiche e delle necessità individuali (es. primipara o pluripara) e viene realizzato in collaborazione tra il Punto Nascita prescelto e i professionisti che hanno seguito la gravidanza.

Nelle gravidanze che proseguano oltre le 41 settimane (cioè da 41 settimane +0 giorni) o in quelle in cui si manifestino specifiche indicazioni cliniche, si rende necessario il monitoraggio della gravidanza con l’esecuzione della cardiotocografia (tracciato per la valutazione del benessere fetale) e della valutazione ecografica della quantità del liquido amniotico (AFI) con impegnativa interna. Inoltre può essere proposto lo “scollamento delle membrane” allo scopo di ridurre la necessità di induzione farmacologica del travaglio.
Lo scollamento delle membrane avviene durante la visita vaginale e può causare fastidio, dolore, lieve sanguinamento e può essere causa della rottura accidentale delle membrane.

L’induzione vera e propria consiste nel far cominciare il travaglio attraverso l’utilizzo di farmaci (prostaglandine per via vaginale, ossitocina per via endovenosa) oppure senza utilizzo di farmaci, cioè con l’amnioressi (rottura strumentale delle membrane amniotiche).
Generalmente il travaglio viene indotto entro 42 settimane +0 giorni perché il proseguimento della gravidanza risulta essere più frequentemente associato a condizioni di sofferenza e mortalità fetale.

Cosa preparare per l'ospedale in attesa del parto

1 Agenda di Gravidanza
2 Documenti d’identità
3 Tessera sanitaria; per le donne straniere di paesi appartenenti all’Unione Europea, tessera TEAM; per le donne appartenenti a paesi extracomunitari e senza permesso di soggiorno, codice STP (stranieri temporaneamente presenti) che è rilasciato dai servizi ISI (Informazione Salute Immigrati)
4 Effetti personali per mamma e bambino consigliati dal Punto Nascita prescelto
5 Pieno di carburante nella macchina e voucher per il parcheggio!

Quando andare in ospedale per il parto

• quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna
• quando avviene la perdita delle “acque” (di liquido amniotico), specie se il colore del liquido non è chiaro (verde, marrone o giallino) è importante andare subito in ospedale
• quando le perdite di sangue sono maggiori di qualche goccia
• in tutti i casi in cui si abbiano dubbi

Fisiologia del travaglio e del parto

La natura ha programmato il parto in ogni dettaglio: normalmente è il feto a dare il segnale di inizio, stimolando l’avvio delle contrazioni uterine e mettendosi in posizione favorevole alla nascita. Il bambino esprime così la sua competenza a nascere, mentre la mamma, che risponde a tali stimoli, esprime la sua competenza a partorire. Ciò avviene generalmente al termine della gravidanza, cioè dopo le 37 settimane.
L’andamento fisiologico del travaglio è influenzato dall’andamento della gravidanza e favorito dalle condizioni dell’ambiente: intimità, spazi per muoversi liberamente, assenza di stimoli disturbanti e/o interferenze, (luci, rumori, domande e manovre differibili) rispettando la necessità della donna di isolarsi dall’esterno per lasciare che le fasi del parto seguano il loro corso naturale. La progressione del travaglio è individuale e dipende da molti fattori.

Sintomi prima del travaglio

Già nelle settimane che precedono il travaglio, possono manifestarsi alcuni sintomi che preannunciano le fasi del travaglio vero e proprio:

Contrazioni saltuarie o irregolari

Le contrazioni sono degli indurimenti avvertiti come una compressione interna della pancia che può essere anche associata ad una sensazione dolorosa in basso sul pube o nella zona lombare (schiena all’altezza dei reni). Possono manifestarsi nell’arco della giornata o di sera, possono essere a volte dolorose, ma in questa fase, non si intensificano anzi si attenuano e scompaiono in breve tempo.

Perdita del tappo mucoso

Il tappo mucoso è una gelatina di colore bianco, giallo o marrone che si forma all’inizio della gravidanza all’interno del collo dell’utero allo scopo di proteggere il bambino dall’ambiente esterno.
Al termine della gravidanza le contrazioni che agiscono sul collo dell’utero possono far fuoriuscire il tappo mucoso (non più trattenuto dalle pareti del collo). La perdita di tappo mucoso non è un segno di travaglio e di parto imminente. Può infatti verificarsi anche qualche settimana prima dell’inizio del travaglio.

Mal di schiena

E' un mal di schiena che ricorda i dolori mestruali ed è dovuto a piccole contrazioni che non sempre vengono avvertite; può durare per qualche ora o restare come una presenza sorda nell’arco della giornata.

Perdite vaginali liquide e trasparenti

Sono dovute al cambiamento ormonale che prepara al travaglio; possono essere scambiate per perdite di liquido amniotico, ma a differenza di quest’ultime, non sono continue.

Travaglio e parto

Nel corso del travaglio si riconoscono fasi diverse denominate: fase prodromica, fase attiva o dilatante (detta anche I stadio), fase espulsiva (detta anche II stadio), secondamento (detta anche III stadio).

Fase prodromica

In questa fase la donna si prepara fisicamente ed emotivamente al travaglio. La preparazione fisica consiste nella “trasformazione del collo dell’utero”, presupposto fondamentale perché il travaglio possa passare alla successiva fase attiva. In questa fase il collo dell’utero dalla lunghezza di 3-4 cm si accorcia sino a diventare completamente piatto. L’appiattimento del collo dell’utero è indispensabile per la progressione del parto poiché senza di esso il collo dell’utero non può aprirsi in modo corretto ed efficace per la nascita del bambino. La durata della fase prodromica può essere compresa tra qualche ora e qualche giorno.

Nelle ore che precedono il travaglio (da poche ore a più di 24 ore), possono manifestarsi i seguenti
sintomi:
• contrazioni
Diventano regolari per intensità (sono tutte ugualmente dolorose), durata (in ogni contrazione si riconosce: l’arrivo della contrazione, il culmine della sensazione di dolore e il suo successivo affievolirsi) e frequenza (l’intervallo di tempo tra una contrazione e l’altra è costante).
A differenza delle contrazioni delle settimane precedenti queste contrazioni non si attenuano, anzi aumentano nel tempo. Il dato importante non è tanto la distanza tra una contrazione e la successiva, ma la loro regolarità. Durante queste contrazioni diventa difficile parlare e camminare; è necessario fermarsi e appoggiarsi a qualcuno o a qualcosa durante tutta la contrazione.
• piccole perdite di sangue
Sono anch’esse legate alla preparazione del collo dell’utero per il travaglio e sono dovute alla rottura di alcuni capillari; sono un ottimo segno che indica che il travaglio sta per cominciare; la perdita in genere è di poche gocce, di un rosso vivo (come ad inizio mestruazione) e può ripetersi alcune volte nell’arco della giornata.
• perdita delle “acque” (o liquido amniotico)
E' dovuta alla rottura del sacco amniotico che avvolge il bambino e si manifesta con la perdita del liquido in esso contenuto. Il liquido amniotico di solito è incolore e inodore, la perdita del liquido è improvvisa, abbondante e quasi continua. Qualche volta succede che il sacco si fori solo in un punto senza rompersi completamente; in questo caso la perdita di liquido è scarsa e non costante, ma si ripete nell’arco della giornata ed è in genere associata ai movimenti della mamma.
• nausea e/o vomito
Non dipendono dall’aver mangiato ed è dovuta alla preparazione del collo dell’utero, dunque è un ottimo segno di travaglio imminente!
• diarrea
E' dovuta agli ormoni che preparano il collo dell’utero nei giorni o nelle ore che precedono il travaglio, è utile per liberare l’intestino e preparare il corpo al parto.

I sintomi indicati possono essere tutti presenti o presenti solo in parte: ad esempio le membrane possono rompersi all’inizio del travaglio oppure senza che siano iniziate le contrazioni; per lo più si rompono durante il travaglio.
Le contrazioni generano dolore, ma sono essenziali sia per la dilatazione del collo dell’utero che per spingere il bambino nel canale del parto. Nello stesso tempo massaggiano la pelle del feto attivandone il sistema immunitario e aiutandolo a proteggere il suo organismo.
Le contrazioni possono essere più o meno dolorose. Tale dolore può essere reso maggiormente sopportabile con diverse strategie o farmaci.

Fase attiva o dilatante

E' il travaglio vero e proprio: essa serve a dilatare completamente il collo dell’utero grazie alle contrazioni e alla pressione esercitata dalla testa del bambino. Questa fase ha inizio quando il collo dell’utero è completamente piatto: le contrazioni sono regolari per intensità, frequenza e durata e la dilatazione del collo dell’utero è di almeno 4 cm.

La durata del travaglio è variabile: può essere anche molto veloce se il collo dell’utero è ben assottigliato e la testa del bambino è ben flessa nel bacino. La durata media è tra le 6-8 ore per una donna al primo parto e di 3-5 ore per una donna che ha già avuto almeno un parto.
Talvolta le contrazioni non sono abbastanza frequenti ed intense e può essere necessaria la somministrazione dell’ossitocina per via endovenosa.
La maggior parte dei feti affronta il travaglio senza alcun problema; l’ascolto regolare del battito cardiaco fetale consente di identificare i feti che incontrano qualche difficoltà. Il battito cardiaco fetale, con gli altri dati rilevati in travaglio, viene registrato sulla cartella clinica. Uno strumento sintetico per descrivere l’evoluzione del travaglio è il partogramma.

Fase espulsiva

E' il momento finale del travaglio che porta alla nascita del bambino. Inizia quando la dilatazione raggiunge il diametro sufficiente a permettere il passaggio del feto. La progressiva discesa del feto nel canale del parto determina nella donna la sensazione di dover accompagnare le contrazioni con delle spinte, che permettono al bambino di venire alla luce e aiutano la mamma a far fronte al dolore.
Talvolta, durante la nascita del bambino, possono verificarsi delle lacerazioni spontanee del perineo più o meno estese che possono guarire da sole o essere suturate. In altri casi può rendersi necessaria un’incisione chirurgica del perineo (episiotomia), in anestesia locale, per ampliare l’anello vulvare e facilitare la fuoriuscita del bambino.

Secondamento

E' la parte finale del parto; in questa fase avviene l’espulsione della placenta e delle membrane amniotiche, solitamente a breve distanza dal parto e comunque entro un’ora. L’espulsione della placenta è favorita dall’ossitocina che aumenta nella circolazione materna quando il bambino viene attaccato al seno.

 

 

I primi giorni dopo la nascita

Nei primi giorni dopo il parto l’ostetrica/ginecologo controllano l’utero, le perdite vaginali (chiamate lochi, lochiazioni) che sono inizialmente di colore rosso (come una mestruazione molto abbondante) e via via diventano sempre più chiare fino a diventare giallastre.
Queste perdite sono piuttosto abbondanti e sono caratterizzate da un odore particolare. Il neonatologo compie alcuni controlli sul neonato per confermarne la buona salute. Per i parti avvenuti in ospedale questo giustifica i pochi giorni di degenza tradizionalmente offerti a mamma e bambino; per i parti avvenuti a domicilio è necessario programmare le visite dell’ostetrica e del pediatra.

Al di là dei controlli clinici, i primi giorni sono l’occasione per mamma e neonato per continuare la loro relazione, ora extra uterina, in un ambiente in cui possono usufruire dell'esperienza degli operatori per raccogliere conferme ed aiuto rispetto ai loro bisogni. Accogliere bene mamma e bambino vuole dire da parte di tutti: rispettare la loro voglia/necessità di stare insieme, sforzarsi di capire le loro richieste e comunicare serenità. Avere il bambino vicino durante tutta la giornata permette alla mamma di riconoscere le sue esigenze e di rispondervi a tempo; permette di adeguare i ritmi materni a quelli del bambino approfittando delle sue pause di sonno per riposare anche lei. In tal modo per l’organismo materno sarà facilitata la risposta ormonale prevista dalla natura per far fronte alle richieste del neonato.

A volte l’idea di doversi occupare fin da subito del proprio bambino, tenerlo in camera invece che affidarlo alle cure delle infermiere del Nido, può spaventare la donna. E' importante sapere che la natura ha programmato nei minimi dettagli la risposta ormonale che, in presenza del bambino, sintonizza i ritmi della vita quotidiana tra mamma e figlio. Il poter seguire tali ritmi fino in fondo (cosa in realtà possibile poi solo a casa) permette alla donna di riprendersi rapidamente dagli effetti del parto e acquisire fiducia nelle proprie capacità.
I ritmi quotidiani del bambino sono fatti di sonno e veglia, di momenti per le coccole, per la pappa e per le evacuazioni: sono tutti tra loro correlati e l’allattamento al seno secondo natura li scandisce.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda, nei primi giorni dopo la nascita, alcuni comportamenti che costituiscono un obiettivo per tutti i Punti Nascita regionali:

• aiutare le mamme perché possano tenere il neonato a contatto pelle-pelle subito dopo la nascita in modo che abbia inizio spontaneamente la prima poppata
• mostrare alle madri come allattare e come mantenere la secrezione lattea anche nel caso in cui vengano separate dal neonato
• non somministrare ai neonati alimenti o liquidi diversi dal latte materno, tranne che su precisa prescrizione medica
• sistemare il neonato nella stessa stanza della madre, in modo che trascorrano insieme 24 ore su 24 durante la permanenza in ospedale
• incoraggiare l’allattamento al seno tutte le volte che il neonato sollecita nutrimento
• non dare tettarelle o succhiotti ai neonati durante il periodo dell’allattamento
• favorire la creazione di gruppi di sostegno alla pratica dell’allattamento anche dopo la dimissione dall’ospedale.

I Punti Nascita sono impegnati a conciliare i bisogni di mamma e neonato con le esigenze organizzative ospedaliere che comportano il rispetto di alcune regole.

Nei primi giorni di vita del bambino saranno inoltre effettuate le azioni di prevenzione che attualmente sono raccomandate per ogni neonato:

• profilassi oculare, che consiste nel mettere un collirio negli occhi, nelle prime ore dopo il parto, per evitare lo sviluppo della congiuntivite causata dal contatto con germi presenti nella vagina della mamma
• profilassi antiemorragica con vitamina K per fornire il quantitativo di questa vitamina indispensabile per prevenire le emorragie
• screening metabolici e della fibrosi cistica, che consistono in un prelievo di sangue eseguito dal tallone del bambino per raccoglierne alcune gocce sulle quali andare a cercare alcune malattie. Se presenti, tali malattie possono essere curate fin da subito, cioè ancor prima che ne compaiano i sintomi
• assunzione del colostro, che consiste nel mettere il bambino al seno precocemente in modo che possa succhiare il colostro ricco di anticorpi e di sostanze che inducono la maturazione delle difese.

Il momento della dimissione dall’ospedale è l’occasione per un dialogo con gli operatori della nascita per concludere consapevolmente l’esperienza della gravidanza e del parto e aprire la nuova fase di vita della donna e della famiglia. Ad ogni donna dovrebbe essere offerta l’occasione di parlare dell’esperienza appena vissuta: il travaglio, il parto, la nascita del figlio e l’assistenza ricevuta.

Per quanto riguarda il neonato, la dimissione è l’occasione per completare il primo Bilancio di Salute del bambino e registrarlo sulla sua Agenda di Salute “dalla nascita all’adolescenza”. L’Agenda di Salute del Bambino è lo strumento che seguirà, con i genitori e il pediatra di riferimento, la salute del bambino in tutte le tappe della sua crescita.

Per quanto riguarda la mamma e il papà, la dimissione può essere l’occasione per esaminare con dei professionisti le eventuali scelte di contraccezione

Prima di andare a casa conviene imparare il modo per svuotare manualmente il seno in caso di necessità.

Fase 1

Mettere pollice e indice sui margini opposti dell’areola e premere verso la parete toracica.

Fase 2

Comprimere l’areola tra le dita mantenendole distanti dal capezzolo ripetendo la manovra (1-2) ritmicamente. Lentamente il latte inizierà a fuoriuscire.

Fase 3

Spostare le dita lateralmente per ripetere la manovra nelle altre zone della mammella.

E' utile verificare nella pagina dei servizi dell’ASL l’elenco dei Punti di Sostegno all’allattamento al seno o chiederne copia al Punto Nascita. Lo stesso elenco è consultabile sulla pagina dei servizi delle ASL presente sul sito regionale. Inoltre per le donne lavoratrici si ricorda di ritirare il certificato da consegnare al datore di lavoro per il calcolo del congedo di maternità.

 

 

Fisiologia dell'allattamento al seno

L’allattamento al seno è un gesto naturale ma un certo numero di donne oggi ha bisogno di aiuto per allattare al seno con piacere. Perché?

L’allattamento al seno, fino a 50-60 anni fa, era un gesto istintivo per ogni mamma; le donne conoscevano tutto ciò che è utile sapere e fare per allattare il proprio bambino; sapevano mettere semplicemente il bambino al seno in modo che potesse succhiare il quantitativo di latte che gli permetteva una crescita sana.

Negli ultimi 50 anni, nella nostra società sono avvenuti molti cambiamenti che hanno disperso le conoscenze e le competenze sull’allattamento. Oggi, le mamme che desiderano allattare al seno hanno spesso bisogno di ricevere informazioni corrette oltre al sostegno dei parenti, di altre mamme esperte e di operatori sanitari competenti, per prevenire e superare serenamente alcune difficoltà che possono rendere difficile e impegnativo l’allattamento al seno.

E' utile discutere la scelta dell’allattamento già in gravidanza con l’operatore di riferimento e/o frequentando gli incontri sull’allattamento al seno programmati dai Consultori o dai Punti Nascita, coinvolgendo il partner e magari anche le nonne in questi momenti informativi in modo tale che tutta la famiglia condivida le conoscenze indispensabili per un efficace sostegno alla donna che allatta.

Allattare al seno deve essere un piacere per la mamma e per il bambino. La fase iniziale, di “rodaggio”, è impegnativa: essa può essere faticosa e richiedere spirito di adattamento alla nuova situazione. La conoscenza dei meccanismi predisposti dalla natura per l’allattamento, la fiducia nelle proprie risorse e nelle competenze del bambino sono di grande aiuto per superare le possibili difficoltà iniziali.
Anche le donne che hanno impedimenti ad allattare al seno possono trarre vantaggi dalla conoscenza dei meccanismi naturali che sono alla base della alimentazione e della relazione mamma-bambino per seguire con consapevolezza i ritmi del bambino, e godere del contatto fisico pelle-pelle col piccolo, anche usando il biberon.

Come funziona l'allattamento al seno

La natura ha previsto tutto nei minimi dettagli: alla nascita il seno è pronto per l’allattamento e il neonato ha l’istinto e la capacità di succhiare. Dalla prima poppata in poi, è il bambino che succhiando stimola la produzione e l’uscita del latte dal seno, grazie all’azione di due ormoni: la prolattina e l’ossitocina. E' solo smettendo di metterlo al seno che si interrompe la produzione del latte.

La prolattina agisce sulla mammella per far produrre il latte. Più sono frequenti le suzioni maggiore è la quantità di prolattina e quindi maggiore la quantità di latte in risposta alle necessità del bambino. Suzioni molto frequenti si hanno soprattutto all’inizio dell’allattamento quando il bambino deve informare il seno di quanto latte ha bisogno, e successivamente, in alcuni momenti in cui aumentano i bisogni del piccolo in proporzione alla sua crescita (questi periodi sono chiamati “scatti di crescita”).

Con le prime poppate il neonato riceve il colostro, una sostanza molto nutriente e ricca di anticorpi che gradualmente, arricchendosi di acqua, si trasforma in latte. Con le poppate successive si stimola la prolattina che favorisce, di volta in volta, l’aumento della quantità di latte che porterà alla cosiddetta “montata lattea”. La mamma sentirà il seno più teso, caldo, a volte arrossato e un po’ dolente.

Per l’avvio dell’allattamento sono molto importanti le suzioni frequenti e la presa corretta del seno da parte del piccolo: se il bambino succhierà frequentemente, con una buona presa dell’areola mammaria e del capezzolo la montata non sarà dolorosa. Qualche impacco freddo tra le poppate e la spremitura manuale dell’areola per ridurne la tensione e facilitare la suzione, elimineranno velocemente ogni eventuale disagio.
Questi principi naturali devono essere conosciuti da coloro che stanno intorno alla neomamma in modo da evitare che vengano forniti consigli senza fondamento che possano confonderla ed interferire con l’avvio fisiologico dell’allattamento (ad es. suggerire di allattare seguendo un orario rigido, proporre diagnosi improvvisate di “poco latte”, dare consigli di integrare con altre bevande ecc.).

L’altro ormone fondamentale per l’allattamento è l’ossitocina: al momento del parto aiuta il bambino a uscire dall’utero e favorisce l’istinto materno, e successivamente fa in modo che il latte fluisca dal seno, arricchendolo di grassi durante la poppata. Per tutte queste caratteristiche l’ossitocina viene denominato ormone dell’amore. La produzione di questo ormone fondamentale risente molto degli stati d’animo: se la mamma sta bene, è serena (anche se affaticata), non prova dolore, si sente sostenuta da parenti e operatori, se non c’è nessuno che la confonda e la faccia sentire inadeguata, produrrà abbondante ossitocina che, oltre a facilitare l’allattamento, aumenterà il suo benessere e quello del bambino. Il padre potrà giocare un ruolo importante in questo delicatissimo equilibrio proteggendo e sostenendo la sua compagna.

Per allattare con piacere è utile sapere che:

• il latte della mamma è sempre buono, è sempre nutriente, la sua quantità non si riduce con il passar del tempo.
E' normale che, anche ad allattamento avviato, il bambino improvvisamente aumenti il numero delle poppate. La mamma non deve immediatamente dedurre che ciò sia dovuto ad una riduzione della produzione del suo latte, quando, invece, più probabilmente ciò è dovuto alle aumentate necessità del bambino in crescita (“l’appetito vien mangiando!”)
• Il latte, oltre ad accumularsi nel seno tra una poppata e l’altra, viene prodotto e arricchito di nutrienti proprio durante la poppata per effetto della suzione del bambino ed è proprio la suzione che mantiene la produzione del latte
• non ci sono cibi controindicati per la donna che allatta
• le ragadi si prevengono nei primi giorni ponendo attenzione alla presa corretta dell’areola e del capezzolo, offrendo il seno al bambino come mostrato di seguito, senza avere remore a staccarlo e a riposizionarlo ogni volta che il bimbo si attacca provocando dolore. Occorre aiutarlo a prendere il seno con la bocca ben aperta senza timore di chiedere aiuto alle infermiere e alle ostetriche del Punto Nascita in caso di difficoltà. L’unica cura efficace per guarire una ragade è aiutare il piccolo ad attaccarsi bene al seno
• esiste una tecnica corretta per fare la spremitura manuale dell’areola per aiutare la mamma, se necessario, a prevenire l’ingorgo mammario e a gestire una montata lattea dolorosa. A volte inoltre può essere utile spremere qualche goccia di colostro o di latte per alleviare il dolore del capezzolo
• ci sono, oltre ai Punti di Sostegno all’allattamento al seno, gruppi di aiuto reciproco tra mamme che sicuramente potranno essere un’ottima risorsa, non solo per allattare con piacere, ma anche per condividere le paure, le ansie e i momenti di sconforto che ogni mamma può provare nell’avvio dell’allattamento e della relazione con il suo piccolo, ma anche per condividere le gioie e le gratificazioni che i bimbi regalano ogni giorno alle loro mamme

Come avvicinare il neonato al seno

I problemi sopra citati si possono facilmente prevenire ponendo il bambino al seno il più precocemente possibile dopo il parto, assicurandosi che abbia una presa corretta dell’areola mammaria, cercando la posizione favorevole tra mamma e bambino.

Per facilitare la presa dell'areola:

• Poszionare il bambino con il naso all'altezza del capezzolo
• Il neonato di riflesso alzerà la testa verso l’alto spalancando bene la bocca.
• Se il neonato è attaccato correttamente, si dovrà vedere parte dell’areola superiore, mentre la parte inferiore sarà interamente all’interno della bocca del neonato.

 Posizioni consigliate per l'allattamento al seno

Posizione a culla

La mamma è seduta e tiene il suo bambino “pancia contro pancia”. La testa del neonato appoggia sull’avambraccio verso il gomito, per questo è bene che il braccio della mamma sia ben sostenuto affinché non si stanchi troppo in fretta.

Posizione palla da rugby

Questa posizione è chiamata “rugby” perché il bambino è tenuto sotto braccio come un pallone da rugby. È una posizione che utilizzano più spesso le mamme che hanno difficoltà nell’allattamento. Il neonato è appoggiato al fianco della mamma con le gambe verso la schiena della mamma.

Posizione incrociata

La testa e la schiena del bambino sono sostenute dalla mano e dall’avambraccio della mamma opposti alla mammella che deve allattare.

Posizione a letto

È molto indicata nel periodo immediatamentedopo il parto, in particolare se il parto è stato un cesareo, e di notte. Il neonato è sdraiato “pancia contro pancia” con il collo dritto o leggermente piegato all’indietro.

 

 

Puerperio

E' il periodo che va dal parto a circa 6-8 settimane dopo; è una fase di adattamento fisico e psichico durante la quale l’utero ritorna alle dimensioni e al tono muscolare di prima della gravidanza, si consolida l’allattamento al seno e si regolarizzano i ritmi di vita giornaliera di mamma e bambino. E’ importante sapere che i ritmi della giornata si modificano via via sulla base della fisiologia dell’allattamento e quindi conviene vivere questo periodo nella consapevolezza che l’adattamento mamma - bambino raggiungerà con il tempo un armonico equilibrio, senza trarre intempestive previsioni per il futuro ( “è un piccolo tiranno non mi lascia un momento libero, mi vuole tutta per sé giorno e notte, …”).
L’adattamento alla nuova situazione (presenza del primo figlio o di un nuovo figlio) con esigenze apparentementemolto lontane dai ritmi di vita abituali della famiglia, può creare talvolta qualche difficoltà e tensione anche nella coppia. A causa del cambiamento ormonale e della stanchezza dopo il parto è abbastanza comune sentirsi tristi e malinconici. Per alcune donne questa condizione potrebbe avere necessità di un supporto psicologico e/o medico, in alcuni casi anche farmacologico.

Dopo il parto, è normale che fuoriescano dalla vagina delle perdite che contengono residui placentari chiamate lochi o lochiazioni.  Non sono mestruazioni e possono durare fino a tre settimane dopo il parto.  Le lochiazioni hanno un particolare odore e sono prevalentemente tinte di sangue nella prima settimana e cremose alla fine. In presenza di perdite vaginali maleodoranti, dolore  perineale, difficoltà di guarigione dell’eventuale ferita perineale, dolore al seno, perdite abbondanti di urina, ansia o affaticamento significativi è consigliabile anticipare l’incontro in puerperio. Alle donne che non hanno anticorpi contro la rosolia viene consigliata la vaccinazione dopo il parto.  Nel mese successivo alla vaccinazione è necessario evitare una nuova gravidanza mentre non ci sono controindicazioni rispetto all’allattamento che può continuare normalmente.
Per le donne cui è stata praticata l'iniezione di profilassi anti D (donna Rh negativa con figlio Rh positivo)  si raccomanda il controllo del test di Coombs dopo sei mesi.

Dopo il parto, a seconda delle esigenze personali, e comunque entro 30-40 giorni, è utile un incontro con il professionista che ha seguito la gravidanza per raccontare l’esperienza del proprio parto e per la valutazione:
• delle condizioni ostetriche
• del perineo
• del benessere psichico e psicologico
• dell’eventuale contraccezione
• dell’allattamento
• informazioni sulle opportunità per ricevere sostegno da gruppi di auto aiuto o da servizi socio-sanitari.

Esistono evidenze che incontri di gruppo tra donne che stanno vivendo la stessa esperienza permettono di condividere le paure, le ansie, ecc, riconoscendo la “normalità” di tali eventi e stati d’animo.
Alcuni servizi territoriali delle ASL offrono, all’interno dei Consultori, momenti di incontro per le donne nel dopo parto. Al termine del percorso nascita l’Agenda diventerà la documentazione clinica della gravidanza e parto appena vissuti, utile per la anamnesi ostetrica in caso di successiva gravidanza e si collegherà con l’Agenda di Salute del bambino che seguirà il piccolo dalla nascita all’adolescenza.
L’inserimento di una o più foto della propria gravidanza e del bambino potrà trasformare il documento in un album della  esperienza appena conclusa.
Prima di lasciare l’ospedale, la mamma potrà offrire al reparto il proprio giudizio sulla sua esperienza di degenza collaborando in tal modo al miglioramento dei servizi.

 

 

Diventare padre

Nelle pagine dell’Agenda che illustrano il percorso nascita tutte le informazioni e le opzioni proposte sono quasi sempre, per brevità, riferite alla donna, ma in realtà, come dichiarato all’inizio, riguardano anche il partner che l’accompagna lungo il percorso. Nella mente e nelle emozioni del padre, così come in quella della madre, durante la gravidanza si fa spazio l’idea del bambino assieme ai sentimenti e alle emozioni che avvolgono quest’idea.

Sul piano concreto, negli ultimi decenni, sono avvenuti cambiamenti che vedono frequentemente una maggior partecipazione attiva del padre alle cure del bambino e, anche prima, durante la gravidanza.
Essere presente ai bilanci di salute, partecipare al corso di accompagnamento alla nascita, se desiderato da entrambi, può essere un mezzo per condividere le informazioni, le emozioni e per sapere meglio interpretare i cambiamenti cui la donna va incontro, e di conseguenza saper meglio come esserle di aiuto.
In particolare nei mesi di gravidanza il supporto e le attenzioni del partner in relazione ad eventuali cambiamenti di stili di vita (alimentazione equilibrata, astensione dal fumo, esclusione dal fumo passivo, astensione da alcool, ecc.) possono essere di aiuto (specie se tali cambiamenti sono difficoltosi), oltre che essere uno stimolo per costruire insieme un ambiente familiare sereno per il futuro bambino.

E' importante mettere in relazione la storia della propria salute con quella della propria famiglia per facilitare l’identificazione di eventuali malattie genetiche. Inoltre l’esecuzione degli esami previsti serve ad escludere eventuali rischi e possibili infezioni trasmissibili per via sessuale.

In previsione del Bilancio di Salute a 36-37 settimane di gravidanza una serie di scelte si rendono possibili per vivere il travaglio, il parto e la nascita del figlio nel modo più vicino alle aspettative di entrambi i genitori: parlarne all’interno della coppia e parlarne insieme con gli operatori della nascita permette di realizzare, nel limite del possibile, i desideri espressi. Essere presente al parto può essere un’esperienza unica. E' importante riflettere insieme su come viverla al meglio evitando di  sentirsi in qualche modo obbligato  ( …“perché tutti i papà debbono assistere al parto” ….“io non posso essere da meno”…..“tutti i miei amici lo hanno fatto”). Infatti, essere presenti in sala parto non è né “giusto” né “sbagliato”, dipende dalla propria cultura, dalla propria emotività, dalle scelte effettuate in coppia, da come ci si sente in quel momento e dal contesto. Non ha nulla a che vedere con i sentimenti che si provano verso la propria compagna e verso il proprio figlio.

Il ruolo del partner/papà al momento della nascita, come nelle settimane successive, è quello di garantire un sostegno emotivo, una presenza affettuosa, una mediazione e protezione nei confronti dell’ambiente esterno.  Per essere efficace tale sostegno deve rispettare i tempi e i modi con cui ciascuna coppia mamma-bambino esprime le proprie emozioni.

Soprattutto al primo figlio la coppia è chiamata a riorganizzare i propri tempi, gli spazi e le necessità anche pratiche della vita quotidiana e della propria relazione. Durante il periodo di adattamento e consolidamento dei cambiamenti richiesti dalla nuova famiglia, può essere utile che il padre, consapevole delle naturali competenze materne e delle scelte fatte in gravidanza, la sostenga e la rinforzi rispetto ai pareri esterni.
La consapevolezza della particolare emotività della neomamma nei primi mesi di vita con il bambino lo aiuterà a non trascurare eventuali sintomi di disagio della donna che potrebbero essere risolti anche con l’intervento di professionisti specializzati (psicologo, psichiatra, neuropsichiatra infantile).

Sapere che il neonato è capace di mettersi in relazione fin da subito con l’adulto che si prende cura di lui può aiutare il padre a vincere una certa ritrosia nell’accudirlo, nel dialogare con lui, pur riconoscendo attitudini di cure diverse alla mamma e al papà senza sovvertire i ruoli che tradizionalmente sono più materni o più paterni.

 

 

A casa con il bambino

Con il foglio di dimissione, mamma e bambino possono essere accompagnati a casa.
Per andare a casa in macchina è necessario avere l’apposito seggiolino o navicella omologati, di gruppo 0 per bambini di peso inferiore a 10 Kg, costruiti secondo le ultime normative europee che riportano sul contrassegno le sigle: ECE R-02 oppure ECE R44-03. Per fissarli si usano le cinture di sicurezza rispettando tutte le indicazioni riportate sul manuale d’istruzioni (dal sito della Polizia di Stato).
Il passaggio dalla vita intra uterina a quella extra uterina richiede al neonato un periodo di progressivo adattamento del quale bisogna tener conto per capire il suo comportamento nelle prime settimane di vita.

Ambiente intra uterino

• Spazio limitato, sensazione di contenimento
• Ambiente liquido a temperatura costante
• Movimenti in acqua quasi in assenza di gravità
• Luce soffusa in cui percepisce prima i cambiamenti di luminosità che non le forme
• Rumorosità di fondo costante attraverso la quale giungono voci e musiche della mamma
• Odori e sapori abbastanza costanti che dipendono dalle abitudini alimentari materne
• Difesa dalle aggressioni esterne (freddo, caldo, germi, ecc.).

ma...

• Impossibilità di rapportarsi direttamente con gli altri.

Ambiente extra uterino

Sarà quello che i genitori vorranno offrirgli  accompagnandolo con pazienza nei passaggi tra le sue sensazioni precedenti e le attuali, rispettando i suoi tempi di adattamento, facendogli conoscere prima di tutto loro stessi con il contatto, la voce, le carezze; poi la casa con i suoi odori, rumori, ritmi, le abitudini, i rituali, i gusti, gli amici di casa, ecc.

ma...

Possibilità di sentire che qualcuno dà delle risposte ai suoi bisogni, ai suoi richiami, che c’è qualcuno che dialoga con lui adoperando tutti i mezzi possibili.

 

Riconoscere fin da subito che il neonato esprime le proprie emozioni e cerca il dialogo con la mamma è fondamentale per impostare con lui una relazione rispettosa, affettiva, arricchente per entrambi. Il riconoscimento delle competenze sensoriali di cui si è già detto aiuta a dare risposte diverse: toccare, cullare, massaggiare, farsi vedere, farsi sentire con un tono di voce che lui possa riconoscere come “noto”,
leggere delle storie anche se piccolissimo ("Nati per leggere" vedi Agenda della salute del bambino), riproporre la musica ascoltata in gravidanza, ecc.

La vita fetale è quasi tutta vissuta nel movimento: oltre a quello proprio del feto, anche la mamma nella giornata si muove. Il bambino in utero è sempre mosso, riceve spinte e controspinte dal liquido amniotico e dalla parete dell’utero.
Da questa esperienza deriva per il neonato il piacere di essere cullato che lo riporta a sensazioni conosciute e piacevoli.
Generalmente quando la mamma si muove il feto sta fermo e viceversa; durante il sonno, quando la mamma sogna, il feto sta fermo, nel sonno senza sogni si muove: queste alternanze sono interpretate come l’inizio di una forma di dialogo dove, se uno parla, l’altro sta ad ascoltare in attesa che arrivi il suo turno.

La posizione del bambino in utero è simile a quella che si ha quando si è adagiati su un’amaca: con la schiena arcuata e sostenuta mentre gli arti sono liberi di muoversi. Per questo motivo il neonato si tranquillizza quando è sostenuto in questa posizione. Anche il pianto, peraltro, è un efficacissimo sistema di comunicazione per richiamare l’attenzione della mamma, ma qualche volta gli serve anche per scaricare la tensione accumulata in una giornata meravigliosamente piena di stimoli.

La lingua di questo dialogo dopo la nascita può essere molto ricca e articolata da parte dell’adulto: oltre alle parole ne fanno parte le carezze, il tocco, gli sguardi ed i sorrisi e piano-piano anche le risposte si moduleranno passando dal semplice tranquillizzarsi al sorridere a sua volta. Dunque è importante sapere che un bambino, non bombardato di stimoli eccessivi, sa stare al dialogo.

Per tutta la vita fetale il bambino è stato alimentato in modo continuo attraverso il cordone ombelicale. Inoltre, si riempiva letteralmente lo stomaco ogni volta che voleva deglutendo liquido amniotico.
Non conosceva né fame né sete né sensazione di stomaco vuoto. Con la nascita il neonato fa la sua prima esperienza fondamentale: sente fame e disagio, poi arriva la mamma ed il malessere e il disagio cessano; impara pian piano ad adattarsi a questi nuovi ritmi e intervalli e ad aver fiducia nella risposta materna ai suoi bisogni.
Una volta raggiunta tale fiducia, potrà permettersi di aspettare, con la certezza che entro un certo tempo la risposta arriverà (con la fiducia imparerà anche a comprendere il valore del tempo, così ovvio per gli adulti).

Alla nascita il neonato non ha elementi per distinguere il giorno dalla notte e subisce un brusco inserimento in un ambiente in cui c’è l’alternanza di luce e di buio; imparerà a riconoscere il giorno dalla notte e soprattutto che quasi tutti di notte dormono e di giorno no. Il neonato si adatterà gradualmente a questi nuovi ritmi in poche settimane, se i genitori glielo insegneranno con comportamenti diversificati di giorno e di notte. Per esempio le poppate notturne sarà meglio farle con luce soffusa senza troppi preamboli e senza troppi rumori aggiunti. Al contrario di giorno la poppata potrà essere accompagnata o preceduta dal cambio del pannolino, da un massaggio, dalle chiacchiere con la mamma, ecc.

Durante il periodo neonatale il piccolo dorme per la maggior parte del tempo. Esistono due tipi di sonno che si alternano ogni trenta minuti circa: il sonno tranquillo ed il sonno attivo.  Durante il sonno tranquillo il viso del bambino è rilassato: gli occhi sono chiusi e le palpebre immobili. Non vi sono movimenti del corpo ad eccezione di qualche piccolo sussulto o di lievi movimenti della bocca.
Durante il sonno attivo gli occhi sono generalmente chiusi ma a volte possono aprirsi e chiudersi ripetutamente.
Possono esserci movimenti di braccia e gambe e di tutto il corpo; il respiro è irregolare e il viso può avere espressioni diverse: smorfie, sorrisini, viso corrucciato.
Nel passare dal sonno attivo a quello tranquillo (circa ogni 20-30 minuti) il bambino arriva molto vicino al risveglio e può iniziare a piagnucolare o a muoversi. E’ bene rispettare questi delicati passaggi tra una fase di sonno e la successiva senza intervenire subito in modo da non interferire nel normale ritmo di sonno del bambino.

Il neonato alterna ai periodi di sonno periodi di veglia. Esiste uno stato di veglia tranquilla durante il quale il bambino si muove poco e i suoi occhi sono spalancati: è il momento in cui studia l’ambiente che lo circonda, fissa lo sguardo su oggetti e persone, cerca di acquisire quante più informazioni possibili.
E’ molto importante rispettare questi suoi momenti di esplorazione permettendogli di stare sveglio senza che qualcuno lo prenda subito in braccio; è questo invece il momento di parlargli, leggergli una storia, cantargli una filastrocca, fargli ascoltare musica.

Il bambino appare molto diverso durante lo stato di veglia attiva durante la quale è spesso in movimento, si guarda intorno ed emette piccoli suoni, in genere prima dei pasti.
L’apprendimento fin dalle primissime età della vita avviene in gran parte per imitazione di quello che si vede e si sente fare intorno a noi.
Recenti scoperte hanno messo in luce come alcune strutture del cervello (chiamati neuroni a specchio) riflettano all’interno del nostro cervello quello che vediamo fare dagli altri e come tali informazioni si fissino nella memoria.
E’ sorprendente vedere con quanta attenzione un neonato di 20-30 giorni comincerà a seguire affascinato la voce, i tratti del viso e i movimenti di colui che gli parla con dolcezza alla distanza di 20-30 cm per poi rispondere cercando di imitare.

 

 

Glossario dei termini tecnici

ittero neonatale = Colorazione gialla della pelle del neonato legata alla presenza eccessiva di bilirubina nel suo sangue.

IVG interruzione volontaria gravidanza= Aborto deciso volontariamente dalla donna: per la Legge italiana (L.194/1978) si può effettuare entro 90 giorni dall’ultima mestruazione.

liquido amniotico = Liquido nel quale è immerso il feto per tutta la gravidanza.
LM esclusivo = Si intende allattamento al seno senza aggiunta di nessun altro alimento.

malattie ereditarie = Malattie che si trasmettono all’interno della famiglia da una generazione all’altra legate al DNA.

metabolismo = Processo di scambio di energia e sostanze tra le cellule e l’ambiente intorno ad esse.

monitoraggio = Controllo periodico o continuo di alcuni parametri considerati importanti per il BdS.

morfologia = Studio della forma degli organi che costituiscono il corpo.

ormoni = Sostanze prodotte dalle ghiandole endocrine che, attraverso il sangue, raggiungono gli organi su cui agiscono stimolandone la funzione.

ossitocina = Ormone prodotto dall’ipotalamo (struttura del cervello) che fa contrarre l’utero e fa fuoriuscire il latte dalla mammella. Ne esiste anche una forma sintetica usata per l’induzione del parto o per l’incremento delle contrazioni uterine.

padre biologico = L’aggettivo biologico indica l’apporto genetico che si trasmette da padre a figlio.

pap-test = Test per l’individuazione precoce di malattie del collo dell’utero fatto prelevando con un tamponcino, attraverso la vagina, secrezioni vaginali ricche di cellule superficiali del collo e della vagina che vengono successivamente esaminate a scopo preventivo o diagnostico.

parametri = Misure/termini di riferimento (es. pressione materna, frequenza cardiaca fetale).

parità - PARA = Numero che riassume gli esiti delle gravidanze di una donna: la prima cifra indica il numero totale delle gravidanze a termine, la seconda il numero di parti pretermine, la terza il numero di aborti spontanei, la quarta il numero di figli attualmente vivi.

parto operativo = Parto che richiede un intervento esterno per far nascere il bambino: applicazione di forcipe, di ventosa, taglio cesareo.

pelle-pelle = Contatto a pelle nuda tra mamma e neonato.

perineo = Area compresa tra la vagina e il retto.

piano assistenziale = Programma di controlli clinici, di esami, mirato ad una singola donna.

placenta = Organo che si sviluppa in gravidanza all’interno dell’utero per facilitare il passaggio del nutrimento al feto attraverso gli scambi con la mamma.

prenatale = Periodo prima della nascita.

profilassi = Azioni sanitarie specifiche attuate per prevenire una determinata malattia (es. vaccinazioni).

profilassi anti D = Iniezione di anticorpi per neutralizzare il fattore Rh positivo (D) che può causare reazioni di incompatibilità quando viene a contatto con individui Rh negativo.

Punto Nascita = Indica l’insieme di: reparto di ostetricia, sala parto, nido che concorrono all’assistenza alla nascita in un ospedale.

rooming in = Significa “in camera con” e prevede che il neonato stia sempre in camera con la sua mamma in ospedale fin dalla nascita, con l’unica eccezione dei momenti dei controlli clinici al neonato.

scelta informata = Scelta tra diverse possibilità di assistenza, a seconda delle proprie necessità, basandosi su informazioni chiare, accurate e complete.

screening = Esame fatto in assenza di sintomi su tutti gli individui di una popolazione per identificare i msoggetti maggiormente a rischio di una certa malattia.

screening prenatale = Esame per individuare i feti a rischio di avere una malattia. settimane di gravidanza = Settimane di gravidanza calcolate a partire dalla data dell’ultima mestruazione.

sindrome di Down = Detta anche “trisomia 21” è la più comune alterazione cromosomica ed è la più comune causa di ritardo mentale di cui si conosca la causa.

sinfisi pubica = Parte anteriore centrale delle ossa del bacino. È un’articolazione che unisce le porzioni pubiche dell'osso dell'anca alla parte inferiore del bacino.

sostanze stupefacenti = Sostanze capaci di determinare artificiosi stati di benessere che creano dipendenza fisica e psicologica.

Streptococco gruppo B = Germe che può trovarsi in vagina e nell’intestino e che può infettare il neonato durante il passaggio per il parto.

trasmissione genetica = Passaggio da genitore a figlio dei caratteri ereditari contenuti nel DNA.

u.m. = È la sigla abbreviata di “ultima mestruazione” prima dell’inizio della gravidanza: corrisponde alla data da cui parte il calcolo delle settimane di gravidanza.

u.s. = È la sigla abbreviata per “ultrasuoni” usata per le ecografie.

villi coriali = Piccole ramificazioni della placenta che permettono gli scambi tra sangue materno e fetale.

villocentesi = Prelievo di materiale a livello dei villi coriali per eseguire gli esami di diagnostica prenatale

 

 

Siti consigliati

www.salute.gov.it
Linee Guida nazionali Istituto Superiore Sanità – Ministero della Salute (aggiornamento anno 2011)
Consultare la sezione "Salute delle Donne" e le sottosezioni "Percorso nascita", "Linee guida gravidanza fisiologica", "Linee guida per il teglio cesareo", "Allattamento al seno" 

www.saperidoc.it
Centro di Documentazione sulla Salute Perinatale e Riproduttiva - SaPeRiDoc

www.nice.org.uk
Istituto nazionale inglese per la salute e l’eccellenza clinica NHS National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Consultare la sezione "Antenatal Care: routine care for the healthy pregnant woman" e la sottosezione "Informazioni per le donne e i familiari".
(www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG062PublicInfo.pdf)

www.has-sante.fr
Ministero della Salute francese
Consultare la sezione "Grand public" e inserire la parola "grossesse" nel campo di ricerca in alto.

www.genitoripiu.it
Progetto Nazionale promosso dal Ministero della Salute

www.csbonlus.org
Centro per la Salute del Bambino
Consultare la sezione "Fin da piccoli"

www.acp.it
Associazione Culturale Pediatri
Consultare la sezione "Area Genitori"