Osteonecrosi della mandibola/mascella da farmaci (MRONJ)

Che cos’è l’osteonecrosi della mandibola/mascella da farmaci?

Si definisce osteonecrosi delle ossa mascellari (ONJ) associata a bifosfonati e/o ad altri farmaci una “reazione avversa farmaco-correlata, caratterizzata dalla progressiva distruzione e necrosi dell’osso mandibolare e/o mascellare di soggetti esposti al trattamento con farmaci per cui sia accertato un aumentato rischio di malattia, in assenza di un pregresso trattamento radiante”

Quali sono i farmaci interessati?

Si riconoscono fondamentalmente due classi di farmaci implicati nell’eziopatogenesi della ONJ farmaco-relata, con differente attività nei confronti del metabolismo osseo:

Farmaci con prevalente attività anti-riassorbitiva, quali bifosfonati (in particolare aminobifosfonati) e denosumab;
Farmaci con prevalente attività anti-angiogenetica, quali inibitori di VEGF (bevacizumab, aflibercept), inibitori di TK (sunitinib, sorafenib, cabozantinib) e inibitori mTOR (everolimus e temsirolimus).

Quali sono i segni clinici riconducibili a ONJ farmaco-relata?

Oltre all’esposizione ossea, riconosciuta come segno clinico più rappresentativo di ONJ farmaco-relata esiste una varietà di segni clinici e/o di sintomi che da soli o in associazione tra loro devono far porre quanto meno il sospetto di malattia. Sono, in ordine alfabetico: alitosi; ascesso odontogeno; asimmetria mandibolare; dolore di origine dentale e/o osseo; fistola mucosa; fistola extra-orale; iperemia delle mucose; mancata riparazione della mucosa alveolare post-estrattiva; mobilità dentale a rapida insorgenza; mobilità preternaturale della mandibola, con o senza occlusione conservata; parestesia/disestesia delle labbra; fuoriuscita di liquidi dal naso; secrezione purulenta; sequestro spontaneo di frammenti ossei; trisma; tumefazione di tessuti molli.

Quali sono i fattori di rischio?

FATTORI DI RISCHIO FARMACO-RELATI. I pazienti in trattamento con farmaci ONJ-associati, somministrati per via iniettiva (soprattutto endovenosa) risulterebbero più a rischio di sviluppare l’evento avverso rispetto ai pazienti in trattamento con farmaci assunti per os. La ONJ farmaco-relata è la classica reazione avversa (ADR) di tipo C (chronic o continuous), dipendente dall’accumulo o dall’uso cronico del farmaco: la dose somministrata, l’intervallo tra le dosi e la durata della terapia avranno, pertanto, un ruolo fondamentale per la sua insorgenza.

FATTORI DI RISCHIO SISTEMICI. I pazienti più suscettibili all’insorgenza di ONJ farmaco-relata sono quelli affetti da patologia oncologica in trattamento con farmaci a rischio (soprattutto per via iniettiva, in primis BP, e per dosi cumulative elevate), in caso di metastasi ossee o di mieloma multiplo. I pazienti affetti da patologia osteometabolica in terapia con farmaci ad attività anti-riassorbitiva sono meno a rischio di sviluppare ONJ farmaco-relata rispetto ai pazienti oncologici in virtù delle caratteristiche farmacocinetiche della terapia, prevalentemente per uso orale, cui sono sottoposti e, pertanto, della ridotta dose cumulativa cui risultano esposti rispetto ai pazienti oncologici. Tutte le condizioni sistemiche, congenite o acquisite, che direttamente e/o indirettamente alterano il metabolismo dell’osso e/o predispongono ad una condizione di osteopenia/osteoporosi sono da considerare dei possibili co-fattori nell’insorgenza di ONJ farmaco-relata (diabete mellito, artrite reumatoide, insufficienza renale cronica).

FATTORI DI RISCHIO LOCALI. Tutte le condizioni fisiologiche e/o patologiche che direttamente o indirettamente compromettono uno status di salute orale ottimale, soprattutto a livello dento-parodontale, rendendo le ossa mascellari maggiormente suscettibili alle infezioni e/o sollecitazioni meccaniche sono da considerare i fattori di rischio più importanti per l’insorgenza di ONJ farmaco-relata, soprattutto nei pazienti immunodefedati e sottoposti a trattamenti per via iniettiva e di lunga durata (patologia infiammatoria dento-parodontale e perimplantare, chirurgia dento-alveolare, chirurgia implantare/implantologia osteointegrata, protesi rimovibili incongrue, fattori anatomici predisponenti).

Quali sono le strategie da adottare?

Gli approcci preventivi rappresentano la strategia più efficace al fine di tutelare la salute orale del paziente che dovrà assumere, assume o ha assunto farmaci associati a rischio di ONJ. Nello specifico, l’obiettivo della prevenzione primaria è il controllo dei fattori di rischio legati alla patologia ONJ farmaco-relata.

Altra finalità della prevenzione primaria è l’attività di counselling, mediante la quale il paziente deve essere informato del rischio di ONJ farmaco-relata e reso edotto delle sue eventuali manifestazioni cliniche, in modo da poter allertare tempestivamente il medico/odontoiatra curante al fine di favorire la diagnosi e la terapia precoce della malattia. Allo stesso modo, il paziente dovrà essere istruito sulle modalità di ottimizzazione della propria salute orale, sottolineando l'importanza di: seguire una dieta sana e ridurre gli snack e le bevande zuccherate; mantenere una corretta igiene orale domiciliare; smettere di fumare; limitare l'assunzione di alcol; sottoporsi a regolari controlli dentistici.

La prevenzione secondaria si attua nei pazienti (oncologici e osteometabolici) già in corso di trattamento con farmaci a rischio di ONJ, in cui è necessario intercettare tutti i segni clinici e radiologici, primari e secondari, associati agli stadi precoci di malattia.

Quali sono le figure professionali che giocano un ruolo importante nella prevenzione?

Il paziente deve essere sottoposto a un approccio preventivo pianificato ancor prima dell’inizio della somministrazione e proseguito regolarmente per tutta la durata del trattamento (a seconda del rischio individuale) e anche al termine di esso, attraverso l’azione coordinata di diverse figure professionali tra cui l’odontoiatra, l’oncologo e/o gli altri specialisti, il medico curante ed il farmacista.

Quali sono gli strumenti a disposizione per l’informazione degli operatori sanitari e dei pazienti?

Qui di seguito sono disponibili alcuni documenti che possono aiutare sia gli operatori sanitari sia i pazienti a meglio gestire il rischio di ONJ farmaco-relata:

Cosa deve fare l’operatore sanitario in caso di ONJ farmaco-relata?

Trattandosi di una reazione avversa a farmaco, l’operatore sanitario che è venuto a conoscenza di una ONJ farmaco-relata deve segnalare il caso al Responsabile Aziendale di Farmacovigilanza dell’Azienda Sanitaria di riferimento, direttamente, compilando un modulo cartaceo, oppure attraverso il portale Vigifarmaco (www.vigifarmaco.it).

Approfondimenti per il sanitario

Campisi G, Bedogni A, Fusco V. “Raccomandazioni clinico-terapeutiche sull’osteonecrosi delle ossa mascellari (ONJ) farmaco-relata e sua prevenzione” (Versione 2.0; Luglio 2020) (link Società Italiana di Patologia e Medicina Orale: https://www.sipmo.it/versione-2-0-delle-raccomandazioni-clinico-terapeutiche-sullosteonecrosi-delle-ossa-mascellari-onj-farmaco-relata-e-sua-prevenzione/ )